domingo, 24 de janeiro de 2016

Protocolo de Displasia Broncopulmonar -SMS-RJ


 


PROTOCOLO DE DISPLASIA BRONCOPULMONAR 

      Este protocolo sobre displasia broncopulmonar (DBP) foi elaborado pelos coordenadores dos ambulatórios NAIRR das Maternidades Municipais do RJ no segundo semestre de 2010. Ele tem como objetivo oferecer um guia prático para acompanhamento da DBP, e não uma revisão do assunto, que pode ser encontrada nas referências bibliográficas sugeridas.
       Será abordada apenas a DBP não O2 dependente, sendo a situação mais freqüente nos nossos ambulatórios, além de não dispormos de programa de oxigenioterapia domiciliar. Para aqueles interessados em DBP moderada ou grave recomendamos o site http://www.siben.net. Por enquanto, a inscrição é gratuita.
Este protocolo apresenta recomendações para profissionais que trabalham em ambulatórios com atendimento específicos para prematuros e/ou baixo peso, assim como para profissionais de unidades básicas de saúde.

DBP definição
Utilizaremos a definição proposta pelo consenso do NIH em 20011 e posteriormente validada por Ehrenkranz e cols em 20052. Esta definição contempla as novas formas de apresentação da DBP, mediante a sobrevivência de prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas e/ou de extremo baixo peso. Considera a possibilidade de seqüela em recém-nascidos que necessitaram de FiO2>21% por pelo menos 28 dias e não inclui na definição as alterações radiológicas (não aumentaram sensibilidade e especificidade)3,4 Esta definição também permite avaliar a severidade da DBP, sendo que o parâmetro para esta avaliação dependerá da idade gestacional da criança, conforme o quadro a seguir:


Critérios diagnósticos para DBP
Idade gestacional
≤ 32 semanas
>32 semanas
Momento da avaliação
36 semanas de idade corrigida ou na alta (o que suceder em primeiro lugar)
>28 dias e <56 dias de vida ou na alta (o que suceder em primeiro lugar)
Avaliação da Severidade

Necessidade de O2
Leve
Ar ambiente
Moderada
FiO2<30%
Grave
FiO2% 30% ou pressão positiva (PPV ou CPAP nasal)

Quais são as alterações da Função Pulmonar na DBP e suas implicações para o cuidado no seguimento destes pacientes?

A DBP requer um acompanhamento rigoroso, devido à persistência de anormalidades pulmonares, sobretudo alterações em vias aéreas, na infância, adolescência e idade adulta. De uma maneira geral foram observados aumentos na resistência total pulmonar, e volume residual, obstrução das vias aéreas, hiperreatividade e reduções no fluxo expiratório, entre outros. Tais observações ressaltam a susceptibilidade pulmonar a eventos infecciosos e exposição ao tabaco, levando à deterioração clínica, quer no contexto de infecções respiratórias, de hiperreatividade das vias aéreas ou no desenvolvimento de hipertensão pulmonar5. Apesar de requerer atendimento específico, o pediatra da rede básica deve estar ciente destes agravos para agir prontamente, de modo a melhorar a qualidade de vida destas crianças seja diretamente, através do tratamento global (terapias, medicamentos, vacinas e explicações e orientações à família), e também indiretamente através da supervisão e coordenação dos diversos tratamentos. Sem a visão global do pediatra, a criança não é vista de forma integral e a DBP não é tratada adequadamente como doença multissistêmica na qual se configura.

Quais são as principais comorbidades na DBP?6,7,8,9,10

ü Infecções respiratórias freqüentes
ü Dificuldades na alimentação
ü Ganho de peso inadequado ou perda de peso
ü Re-hospitalizações durante a infância
ü Transtornos no desenvolvimento cognitivo, motor e da linguagem
ü Transtornos auditivos
ü Problemas acadêmicos

RECOMENDAÇÕES ANTES DA ALTA:

É altamente recomendado antes da alta a mensuração da saturação de O2 nas seguintes situações:
a)     Durante o sono.
b)    Em vigília.
c)     Durante alimentação.
Considerar como aceitável oximetria de pulso 93% em todas estas situações.
d) Não esquecer de fornecer para a família o último Raio X de tórax para servir como parâmetro para futuras avaliações, principalmente de intercorrências.
e) checar evolução dos ecocardiogramas feitos na UTI; na sua ausência, providenciar um antes da alta.
NOTA: A hipertensão pulmonar surge como conseqüência da inadequada oxigenação, e esta é uma das causas de ausência de ganho de peso ou do ganho de peso inadequado.
f) Converse com a família sobre medidas de prevenção (se possível deixe um folheto preparado para a família levar para a casa):
ü Assegure-se que as recomendações feitas na alta são baseadas na realidade da família, não se esquecer da equipe de assistentes sociais em casos difíceis, assim como na identificação do membro da família que pode oferecer maior suporte neste momento;
ü Ensinar medidas de higiene das mãos apropriadas;
ü Eliminar a exposição ao tabaco, explicando os riscos;
ü Limitar a exposição a contactantes de infecções respiratórias assim como a ambientes onde a exposição é maior (shoppings e festas, por exemplo);
ü Garantir que os esquemas de vacinação foram entendidos, através da caderneta de vacinação, principalmente se o paciente se encontra dentro dos critérios estabelecidos pelo Estado para utilização do Palivizumabe (alta com primeira dose aplicada ou programada no período de sazonalidade).
ü Ensinar os sinais de alarme:
o   Considerando que o lactente, dependendo da severidade da DBP, pode apresentar os sinais e sintomas listados a seguir, reforçar a piora dos mesmos (o conhecimento do estado basal da respiração do lactente pelos pais é fundamental para o reconhecimento dos sinais de alarme)
§  Aumento da freqüência respiratória
§  Cansaço às mamadas
§  Cianose
§  Batimento da asa do nariz
§  Retração intercostal e subcostal
§  Diminuição no volume ou recusa da mamada
§  Tosse
§  Prostração
§  Perda de peso
ü Garantir que as medicações para o tratamento estão disponíveis na farmácia do hospital ou em caso negativo, que a família as pode comprar.

PRIMEIRA CONSULTA:

 ▪ Deve ser realizada preferencialmente nos primeiros 15 dias após a alta.
a) rever com a família as dificuldades, dúvidas existentes, realidade do cotidiano familiar e possibilidades de intervenção. Este início é fundamental para estabelecer as prioridades; outros recursos necessários como transporte gratuito; facilitação das informações no receituário através de desenhos; retorno mais freqüente; necessidade de explicações mais claras sobre a doença, entre outros.
b) estudar a história neonatal, para avaliar a necessidade de outras avaliações como cardíaca e ultrassonografia (transfontanela e abdominal), entre outras. Para facilitar, sugerimos o seguinte “checklist” para os exames, as medicações e as terapias, e subseqüente acompanhamento dos mesmos:

Ecocardiograma
sim
não

 Resultado(s) data

Resultado(s) data

Foi referenciado?
sim
não
Local:
É necessário referenciar?
sim
não
Local:
Diagnóstico de Hipertensão Arterial?
sim
não
Monitorar no seguimento ambulatorial
Último Hematócrito data

Eletrólitos recentes

Data:
Cálcio, Fósforo e Fosfatase  Alcalina

Data:
Ultrassom de Abdome
sim
não

Resultado data:

Resultado data:

Ultrassom Transfontanela
sim
não

Resultado data

Resultado data

Retinopatia da Prematuridade (ROP)
sim
não

Resultado data:

Resultado data:

Resultado data:

Tratamento
sim, qual?

não
Revisão marcada

Em caso negativo, é paciente de risco?
sim, marcar revisão
não

Medicações em uso








Síndrome Genética
sim
não

Estava em fisioterapia respiratória até a alta?
sim
não
Necessita de fisioterapia respiratória no momento?
Apresenta transtornos na sucção/deglutição?
sim
não

Necessitou de fonoaudiologia na internação?
sim
não

Apresenta diagnóstico de Refluxo Gastroesofágico na internação?
sim
não

Diagnóstico de traqueomalácia na internação?
sim
não
Exame :








Por que é importante utilizar o checklist?

Durante a internação estes pacientes podem apresentar complicações advindas da própria DBP e de seu tratamento, sendo necessário seu monitoramento e/ou suspeição no caso de não terem sido detectadas na internação. As patologias descritas abaixo podem ser causa de agravamento do quadro clínico do paciente:

                               I.            Traqueobroncomalácia adquirida, granulomas ou estenose traqueal ou subglótica –A traqueomalácia pode ser ocasionada por barotrauma, infecções recorrentes ou crônicas, ou por efeitos locais de intubação. Os sintomas são semelhantes aos da DBP e podem complicar o quadro com acentuação dos sintomas ou mesmo serem atribuíveis à traqueomalácia como sibilos e cianose com o choro, além de poder estar presente um ruído característico em forma de guincho. A suspeita é clínica e a confirmação é feita através de broncoscopia.

           A presença de granulomas ou estenoses traqueais  ou subglóticos deve ser afastada em caso de história com ventilação prolongada ou de traqueostomia, já que como no caso anterior, seus sintomas se confundem com a própria DBP. A confirmação também é feita através de broncoscopia


                           

                             II.            Hipertensão pulmonar e cor pulmonale resultantes tanto de alterações pulmonares estruturais como funcionais, isto é, com comprometimento tanto das artérias como das vias aéreas pulmonares. Seus sinais clínicos se confundem com a própria DBP e por isso é fundamental uma investigação nestes pacientes da existência de Hipertensão Pulmonar, normalmente já avaliada na UTI neonatal. O ECG e o Ecocardiograma são ferramentas de investigação nestes casos. É um exame obrigatório em casos de dependência de oxigênio e deve ser solicitado quando existe retardo do crescimento intrauterino e em casos de piora clínica com aumento das necessidades de oxigênio ou dos sintomas respiratórios. 
                           Os sinais ecocardiográficos de hipertensão pulmonar incluem hipertrofia ventricular direita, retificação do septo interatrial, fechamento precoce da válvula pulmonar e fechamento incompleto da válvula tricúspide. Medidas quantitativas também são utilizadas como o tempo de intervalo sistólico do ventrículo direito, a regurgitação tricuspídea e o pico de pressão sistólica da artéria pulmonar. Nestes casos, é fundamental seu monitoramento com ecocardiograma a cada 6 meses, ou a cada 3 meses em casos com oxigenioterapia. Em pacientes com dependência de oxigênio

.       


                          III.            Hipertensão sistêmica – quando ocorre nestes pacientes, é geralmente detectada no primeiro ano de vida, sendo que a idade média do diagnóstico é em torno de 4/5 meses11,12,13. Geralmente é atribuída aos efeitos da hipoxemia ou de medicações que estimulem o sistema renina-angiotensina ou sistema adrenérgico. É usualmente transitória, podendo durar em torno de 3 a 4 meses; no entanto, alguns pacientes podem necessitar de tratamento medicamentoso que geralmente controla os níveis tensionais.

                               IV.          Hipertrofia ventricular esquerda O monitoramento por ecocardiograma é fundamental, podendo elevar pressão atrial esquerda e contribuir para edema pulmonar e severidade do quadro.

                            V.            Refluxo gastroesofágico (RGE) estes pacientes são particularmente susceptíveis, podendo complicar a alimentação. No entanto, o papel que o RGE desempenha na DBP é controverso, e não existe consenso na literatura quanto ao uso de medicações de rotina para RGE, conforme mencionado adiante.
                          VI.            Retinopatia da Prematuridade (ROP) Não existe nenhuma relação direta entre DBP e ROP, no entanto, elas compartilham importantes fatores de risco: prematuridade e uso de oxigênio. Assim, o monitoramento da visão é fundamental nestes pacientes.
                       VII.            Dificuldades na coordenação sucção-deglutição e sucção pouco eficiente estas dificuldades estão correlacionadas com a gravidade da DBP, isto é, quanto mais severa a DBP, mais grave elas se apresentam. Ao lado do gasto energético elevado, estes fatores comprometem ainda mais o ganho de peso. Portanto, é importante identificá-los, ou no caso de seguimento dos mesmos, indicar a terapia. A amamentação é o método mais fácil de alimentação, sendo observados melhores padrões de sucção e respiração e níveis de saturação de oxigênio14. Observar e averiguar: duração da mamada; fluxo de leite pelo bico artificial (verificar se o gotejamento é intenso, e não gota a gota, de modo a permitir uma melhor organização sucção-deglutição-respiração); sinais de sobrecarga cardíaca ou respiratória com deterioração clínica; posicionamento do lactente; necessidade de acompanhamento por fonoaudióloga(o).

c) estabelecer com a família necessidade de agenda ou caderno para estabelecimento de um canal de comunicação mais fácil com os outros profissionais, que eventualmente atendam esta criança. Este caderno deve conter a medicação em uso, orientações e outras informações que o pediatra julgue importante compartilhar com outros profissionais. O caderno também serve para organizar a família tendo todas as informações e tratamentos da criança em um único lugar, constituindo assim uma espécie de histórico sobre a evolução da doença, não substituindo os receituários e os encaminhamentos. Os outros profissionais que atendem rotineiramente ou eventualmente esta criança, como os especialistas e os plantonistas de emergência, também devem fazer uso do caderno para anotações de aspectos relevantes no tratamento.
d) Alimentação: O aleitamento materno deve sempre ser incentivado, não somente pelos aspectos nutricionais, mas afetivos e imunológicos. A curva de crescimento é importante ferramenta na avaliação da boa evolução do peso, utilizando-se a curva da OMS com idade corrigida presente na caderneta da criança. No caso de estar disponível, aconselha-se a curva de Fenton15 ou de Alexander16(para pacientes internados na UTI neonatal) para seguimento da curva de crescimento nos primeiros dias em que ainda não completou 40 semanas e/ou permanece com baixo peso. Considera-se ganho ponderal ideal quando 20g /dia.
1- Quando em aleitamento considere os seguintes pontos para o melhor aproveitamento energético:
a.     Observar se a pega e postura estão adequadas
b.     Avaliar necessidade de utilização do leite posterior (mais calórico), através da expressão e armazenamento da primeira saída de leite, colocando-se o lactente para mamar ao seio materno (SM) após esta retirada; quando a criança cansar na mamada, usar o leite anterior que foi armazenado
c.      Observar freqüência do oferecimento do SM (se ganho de peso insuficiente e bebê dorme a noite toda, considerar a possibilidade de oferecer o SM durante a noite, acordando o bebê).
d.     Duração do tempo e descanso em cada mamada
e.     Existência de sinais de dispnéia durante a amamentação (para isso é fundamental que durante o atendimento seja observada a mamada)
2- Mesmo sendo observados todos os itens anteriores e tendo sido tentadas estratégias inclusive com orientação no Banco de Leite, considerar utilização de complementação com fórmula. Lembrar que a nutrição constitui-se em importante etapa no tratamento da DBP.
Em caso de complementação ou alimentação artificial, pode-se considerar um aumento da taxa calórica em 10 a 20% com taxa hídrica adequada, devido ao aumento do gasto energético; se necessário, utilizar adição de triglicerídeos de cadeia média; evitar carboidratos simples, e se possível suplementar com vitamina A (para a integridade do epitélio respiratório) presente nos polivitamínicos. Para isso, recomenda-se avaliação com nutricionista para melhor elaboração das fórmulas.

Estas crianças podem ter problemas na alimentação, além da incoordenação sucção/deglutição/respiração já mencionada. Elas podem apresentar dificuldades na aceitação de novas texturas (alimentação em pedaços ou tipos de comida), além de comumente apresentarem anorexia, ou como resultado do próprio esforço respiratório. É importante lembrar que deseja-se um progressivo aumento de peso mas não um ganho rápido, o que pode ocasionar obesidade e resistência à insulina. O objetivo é aumentar a massa magra!

 

3-Além das considerações rotineiras no exame físico, devem-se:

ü Mensurar a saturação de O2 em três situações: sono, vigília e durante alimentação em todos os pacientes com diagnóstico de DBP. Considerar normal oximetria de pulso ≥ 93% durante o dia e à noite (ainda na UTI deve ser observado se a vascularização retiniana está madura e idade gestacional a termo).Em casos de Hipertensão pulmonar documentada ou atraso do crescimento importante recomenda-se satO2 ≥ 95%20 Caso oximetria de pulso < 93%, avaliar possibilidade de reinternação.
ü Obter raio X simples de tórax de controle nas incidências AP e perfil, na vigência de alguma intercorrência ou na ausência do raio x da alta.
ü Checar vacinação, e caso esteja no período da sazonalidade indicar o uso de Palivizumabe.

No caso do lactente não estar evoluindo bem:
Considerar anemia, alterações cardiocirculatórias, alterações na coordenação respiração-succção-deglutição, possibilidade de infecção e a própria gravidade da DBP. Para isso, reveja o “checklist” descrito anteriormente, para estabelecer a estratégia de investigação e intervenção, sem deixar de acompanhar a curva do ganho de peso .
Consideramos fundamental o acompanhamento do pneumologista nos seguintes casos:
·        DBP grave.
·        Evolução desfavorável.
·        Necessidade de avaliação da função respiratória

CONSULTAS SUBSEQÜENTES

Além das recomendações feitas na primeira consulta, considerar que:
·       
·        O esquema de vacinação obedece às recomendações gerais para os prematuros. A diferença reside na necessidade do Palivizumabe, de acordo com as normas de cada estado. Reforçar junto à família a importância da vacina anti-influenza a partir dos 6 meses de idade, inclusive nos co-habitantes, principalmente nas outras crianças.
·        Utilizar profilaxia de anemia com sulfato ferroso nas doses habitualmente recomendadas. (Ver discussão sobre o tópico no tema “fluxograma de atendimento do prematuro na rede básica”)
·        As intercorrências respiratórias devem ser reavaliadas em prazo de 24 a 48 horas. Lembrar que este paciente acumula secreções com muita facilidade; o drive respiratório é ruim por características próprias da musculatura respiratória e por um pulmão em fase de recuperação e desenvolvimento. Assim o bebê se cansa mais fácil e o quadro pode piorar rapidamente. Além disso, existe um período de piora no caso da bronquiolite entre 3 a 5 dias, no qual as consultas devem ser intensificadas para modificação da estratégia de intervenção. Uma estratégia útil nos pacientes com DBP, em que a gravidade não está bem clara, mas que apresentam estado bastante comprometido é deixá-los em observação por 24 horas. A profilaxia de complicações pode ser o melhor remédio.
o   Avaliar necessidade de internação caso não estejam brevemente disponíveis em casa medicações e nebulizador
o   Lembrar que febre pode não estar presente, e sua ausência não deve ser considerada como ausência de gravidade.
Recomenda-se:
Avaliação cardiológica semestral em pacientes com DBP leve e moderada, assim como RX de tórax.

TRATAMENTO17:


Diuréticos:

Idealmente deverá estar sem diurético antes da alta; na impossibilidade, devemos retirar o mais precocemente possível no ambulatório (preferencialmente na primeira consulta). No caso de doença cardíaca concomitante, aguardar parecer do cardiologista. Lembrar que de uma maneira geral, em lactentes não oxigênio dependentes, o diurético é o último a ser introduzido e o primeiro a ser retirado. Em vigência da necessidade de diuréticos, monitorar os eletrólitos.

Broncodilatadores:

Devem ser avaliados caso a caso, já que não há evidências na literatura para apoiar ou refutar o uso dos mesmos na DBP.

Corticóides:

Não existem na literatura evidências suficientes para o uso de corticóide crônico no tratamento da DBP¹; entretanto, seu uso deve ser avaliado nos casos de sibilância ou broncoespasmo. O uso inalatório via MDI (spray oral) com espaçador é preferível ao uso oral, com diminuição da freqüência de efeitos colaterais, principalmente no caso de uso prolongado. Os principais efeitos colaterais são atraso no crescimento, aumento da pressão arterial, diminuição da densidade óssea, supressão adrenal e catarata, necessitando monitoramento. No entanto, o efeito mais comum com o uso do corticóide inalatório é a candidíase oral. Neste caso, sua prevenção consiste em limpar a boca do lactente, ou da criança, cuidadosamente, após o uso do spray oral e espaçador, ou utilizá-lo antes da escovação dos dentes.

Observações:

Não se recomenda o uso rotineiro de drogas anti-refluxo na DBP, devendo seu uso ser individualizado.
Nas crises agudas de broncoespasmo devemos utilizar as medicações rotineiramente recomendadas pela literatura e disponíveis na rede.

Função pulmonar:

As mudanças estruturais que ocorrem no pulmão do prematuro com DBP vão resultar em alterações na função pulmonar. Destas, o aumento da resistência das vias aéreas é a mais persistente. O aumento da resistência associado à diminuição da complacência pulmonar ocasiona aumento do trabalho respiratório, hipoventilação e hipercapnia18.

Os testes de função pulmonar aplicam-se clinicamente na fase aguda e no seguimento. No seguimento, são sugeridos para19:
• acompanhamento do comportamento da DBP
• avaliação da reatividade das vias aéreas
• avaliação dos padrões de ventilação pulmonar
• avaliação dos padrões de mecânica da caixa torácica
• auxílio na intervenção terapêutica e no desmame das medicações

Na criança, as provas de função pulmonar podem ser feitas quando ainda lactentes, assim como na faixa pré-escolar e escolar. No lactente, podem ser utilizadas duas técnicas: a de deflação forçada e a de compressão torácica rápida, esta última mais comumente que a primeira. As duas modalidades necessitam de sedação, assim como material e equipe especializada, por isso são feitos em centros especializados.
Na faixa pré-escolar e escolar, utiliza-se mais comumente a espirometria, que avalia fluxos e volumes pulmonares. Os valores obtidos são derivados de uma expiração máxima, seguida de uma inspiração máxima, e por isso é necessária a plena cooperação da criança para o exame ser fidedigno. Por isso, o exame é geralmente feito aos 5/6 anos, quando a criança é mais cooperativa e pode entender melhor as instruções. No entanto, com treinamento adequado e algumas adaptações nos critérios utilizados é possível realizar os exames com respostas confiáveis, em crianças mais novas.
Na avaliação dos resultados é utilizada a análise de curvas fluxo-volume e volume-tempo, além da interpretação de alguns parâmetros em conjunto, como por exemplo:
·        Capacidade Vital Forçada (CVF): volume total de ar expelido durante a manobra
·        Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1): volume expirado no primeiro segundo da CVF
·        Fluxo Expiratório Forçado (FEF): representa a relação entre o volume expirado e o tempo gasto na sua expiração
·        VEF1/CV e VEF1/CVF: Índice de Tiffeno, considerado um dos parâmetros mais sensíveis para avaliação do fluxo aéreo.
·        FEF 25-75% ou fluxo médio expiratório forçado: representa o fluxo entre 25 e 75% da curva da CVF. Sua medida traz informações sobre a permeabilidade de pequenas vias aéreas
·        Pico de fluxo expiratório (PFE): representa o máximo de volume expirado num determinado tempo; é obtido expirando-se com toda força o ar dos pulmões a partir da CV, por isso é utilizado para avaliar o grau de colaboração da criança.
·        FEF 75-85% e FEF 75-90%: representam os fluxos da fase final da curva expiratória forçada. Encontram-se alterados mais precocemente que o FEF 25-75% nas doenças que comprometem as pequenas vias aéreas

Outros testes são realizados como os testes de broncoprovocação, para avaliação da hiperresponsividade brônquica, e testes com exercício.
É importante informar previamente a família: como o exame é feito: sobre o número de vezes que a criança terá que executá-lo (podem ser necessárias diversas vezes para que o exame preencha os critérios de fidedignidade); sobre a possibilidade de um treinamento prévio (muitas crianças necessitam treinar antes para se obter uma resposta confiável); sobre a suspensão de algumas medicações antes do exame (os broncodilatadores de ação rápida, como o fenoterol, necessitam de um mínimo de 4 horas, e os de ação lenta, como o  salmeterol, de 12 horas; outros como os corticóides necessitarão de um tempo de suspensão maior); além da necessidade de se esperar pelo menos 1 semana para fazer o exame, quando acometido por um episódio de  infecção respiratória aguda , entre outros esclarecimentos. Essas orientações tornam o exame menos estressante para a família e a criança, assim como ajudam no entendimento da pertinência do exame, diminuindo as faltas.



Referências:


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2-Ehrenkranz RA, Walsh MC, Vohr BR, Jobe AH e cols. Pediatrics 2005;116:1353–1360

3-Fletcher BD, Wright LL, Oh W, et al. Evaluation of radiographic (CXR) scoring system for predicting outcomes of very low birthweight (VLBW) infants with BPD. Pediatr Res. 1993;33:326A

4-Ehrenkranz RA, Verter J, Fanaroff AA, et al. BPD: what’s in a definition? Pediatr Res. 1995;37:330A
5-Hayes Jr D, Meadows Jr JT, Murphy BS, Feola DJ, Shook LA, Ballard HO.Pulmonary function outcomes in bronchopulmonary dysplasia through childhood and into adulthood: implications for primary care. Prim Care Respir J 2011;20(2):128-33.
6. Doyle LW, Ford G, Davis N. Health and hospitalisations after discharge in extremely low birth weight infants. Semin Neonatol.2003;8:137–145
7. Vohr BR, Coll CG, Lobato D, Yunis KA, O’Dea C, Oh W.Neurodevelopmental and medical status of low-birthweight survivors of bronchopulmonary dysplasia at 10 to 12 years of age. Dev Med Child Neurol. 1991;33:690–697
8. Smith VC, Zupancic JA, McCormick MC, et al. Rehospitalization in the first year of life among infants with bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr. 2004;144:799–803
9-Short EJ, Klein NK, Lewis BA et al.Cognitive and academic consequences of bronchopulmonary dysplasia and very low birth weight:eight year outcomes. Pediatrics 2003;112:e359-e366.
10- Singer LT, Siegel AC, Lewis B, Hawkins S, Yamashita T, Baley J. Preschool language outcomes of children with history of bronchopulmonary dysplasia and very low birth weight. J Dev Behav Pediatr. 2001;22:19–26
11. Abman SH, Warady BA, Lum GM, Koops BL. Systemic hypertension in infants with bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr 1984;104:928–931.
12. Alagappan A, Malloy MH. Systemic hypertension in very low-birthweight infants with bronchopulmonary dysplasia: incidence and risk factors. Am J Perinatol 1998;15:3–8.
13-. de Swiet M, Fayers P, Shinebourne EA. Systolic blood pressure in apopulation of infants in the first year of life: the Brompton Study.Pediatrics 1980;65:1028–1035.
14. Mizuno K, Nishida Y, Taki M, Hibino S, MuraseM, Sakurai M, et al. Infants with bronchopulmonary dysplasia suckle with weak pressures to maintainbreathing during feeding. Pediatrics. 2007;120(4):1035-42.
15-Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatr 2003; 3(1): 13.
16-Alexander GR, Himes JH, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A United States national reference for fetal growth. Obstet Gynecol 1996; 87(2): 163–168.
16-Hayes D, Meadows JT,Murphyc BS, Feolad DJ,  Shookb LA, Ballardb O. Pulmonary function outcomes in bronchopulmonary dysplasia through childhood and into adulthood: implications for primary care. Prim Care Respir J 2011; 20(2): 128-133.
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19. Costa AM, Ramos JRM, Lopes JMA. A função pulmonar no período neonatal. In: Moreira AME, Lopes JMA, Carvalho M. O recém-nascido de alto risco – teoria e prática do cuidar. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz 2004: p139-162.
20- Pérez Tarazona S, et al. Protocolo de seguimiento de los pacientes con displasia broncopulmonar. An Pediatr (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2015.04.020
 



Bibliografia recomendada:

1.     Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM. Oxygen-saturation targets and outcomes in extremely preterm infants.N Engl J Med. 2003;349:959–967

Sites interessantes:

http://www.fiocruz.br/portaliff/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=80
http://patients.thoracic.org/information-series/en/resources/pulmonary-function-testing-in-children.pdf