Retinopatia da Prematuridade

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)

INTRODUÇÃO

        Nos últimos anos experimentamos um grande avanço tecnológico na área da Neonatologia, tendo  como resultado a sobrevivência cada vez maior de bebês mais prematuros. Estes recém-nascidos apresentam peculiaridades clínicas e no desenvolvimento neuropsicomotor, estando entre elas as alterações oftalmológicas. Nestas últimas destacamos a alteração específica dos prematuros chamada de RETINOPATIA DA PREMATURIDADE. A retinopatia da prematuridade (ROP) é considerada, atualmente, a principal causa de cegueira evitável na infância nos países em desenvolvimento.                   

       A retinopatia da prematuridade é uma doença de caráter multifatorial, secundária à vasculogênese inadequada que acomete a retina de recém-nascidos prematuros (RNPT), cuja patogênese não está ainda completamente esclarecida. De ocorrência mundial, só não está presente em países com alta taxa de mortalidade neonatal nos quais os RNPT não sobrevivem.

 (vasoproliferativa, decorrente do crescimento anormal dos vasos sangüíneos da retina que não se encontram completamente desenvolvidos nestes bebês. Esta vascularização que deveria progressivamente se formar dentro do ambiente uterino pode sofrer comprometimento ao amadurecer em um ambiente diferente - o meio extra- uterino, crescendo então de maneira desordenada e formando o componente de proliferação fibrovascular e apresentando risco de descolamento de retina.)

                        Nem todos os bebês prematuros irão apresentar esta patologia. Estudos recentes comprovam que a prematuridade e o baixo peso ao nascer são os fatores que mais influenciam o desenvolvimento da doença. Este risco é inversamente proporcional, ou seja, quanto mais prematuro e menor o peso de nascimento, maiores as chances de aparecimento da doença e maior a gravidade da mesma. Há outros fatores que contribuem para o surgimento da retinopatia, sendo  consenso, o importante papel do oxigênio.

METODOLOGIA

Estes bebês devem ser avaliados, pela primeira vez, entre a 4ª e 6ª semanas de vida por médico especialista, através do exame chamado de oftalmoscopia indireta. Este exame é realizado regularmente, geralmente iniciando durante a internação da criança, até que toda a retina esteja vascularizada de maneira adequada, o que pode ocorrer após a alta hospitalar. Quando há o desenvolvimento da doença, que é classificada em estágios de 1 a 5, o acompanhamento visa avaliar se haverá regressão espontânea (mais freqüente nos estágios iniciais) ou se haverá indicação de tratamento. Nestes casos os exames serão realizados até que a patologia tenha regredido totalmente (com ou sem tratamento).

A prevenção da cegueira por ROP inclui a otimização dos cuidados peri e neonatais e o tratamento adequado, nos casos em que este for indicado. Por tratamento adequado, o qual proporcionará melhor prognóstico visual, entende-se diagnóstico precoce e pronta intervenção quando necessária (ideal até 72h após a indicação de tratamento)

O tratamento pode ser realizado através de crioterapia ou laserterapia. O último tem sido mais utilizado por apresentar um maior índice de regressão da doença e, principalmente, melhores resultados visuais a longo prazo. Nos estágios mais avançados, nos quais ocorre descolamento da retina, poderão ser indicados outros tipos de cirurgia.

Os critérios de tratamento atualmente utilizados são os do ETROP Study (2004)

Tabela

Proposta de diretrizes brasileiras do exame e tratamento de retinopatia da prematuridade.

Como é realizada esta rotina metodológica na SMSDC RJ?

Cada Unidade Neonatal recebe a visita do oftalmologista uma vez por semana, sempre no mesmo dia. Os pacientes são agendados para o primeiro exame pelo pediatra ou enfermeira responsável, conforme o critério de risco abaixo, entre a 4º e 6º semana de vida. As avaliações subseqüentes são agendadas pelo oftalmologista de acordo com o quadro evolutivo individual do RN. No dia programado para a visita, a enfermeira inicia a dilatação pupilar dos pacientes agendados, em média, 1 h antes da chegada do especialista. Os pacientes que, por ventura, tenham recebido alta hospitalar antes da alta oftalmológica retornam à Unidade nesta mesma data para realização do exame, quantas vezes forem necessárias. Todos os exames são anotados em livro de registro, por Unidade, onde constam:

·        Nome da mãe

·        Número de prontuário

·        Data de nascimento

·        Peso de nascimento

·        Idade gestacional

·        Data do exame

·        Resultado do exame

·        Data da alta (da avaliação para ROP)

Nos casos com indicação de tratamento a cirurgia a laser é realizada na própria Unidade (UTI Neonatal ou Centro Cirúrgico), sob anestesia geral.

Para o seguimento do desenvolvimento visual destas crianças ou acompanhamento dos pacientes com baixa visão já estabelecida, criamos um protocolo de seguimento da rede municipal, com fluxo de atendimento a partir dos NAIRRs, sempre com encaminhamento realizado pelo pediatra. O protocolo está descrito a seguir:

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PROTOCOLO DE RASTREAMENTO DA ROP:

Academia Americana de Pediatria (AAP) e Academia Americana de Oftalmologia Pediátrica: ü PN < 1.500g ou IG < 30 semanas ü Crianças com peso entre 1.500-2000g e/ou com IG >30 sem e curso clínico instável ü Primeiro exame entre 4ª e 6ª semana de nascimento (ou entre 31 e 33 semanas de idade gestacional corrigida) Royal College of Ophthalmologists e British Association of Perinatal Medicine: ü PN < 1.500g ou IG < 31 semanas ü Primeiro exame entre 6ª e 7ª semana de nascimento SMS DC RJ ü PN <  1500g    e/ou  IG <  34 sem ü Crianças maiores serão incluídas caso haja critérios de gravidade (período prolongado de internação, uso prolongado de O2, sepse comprovada, numerosas transfusões sangüíneas, HIV, PCA, etc) OBS.: Crianças maiores são aquelas com PN <  2000g e/ou IG < 36 sem; de acordo com avaliação do pediatra.

·        O 1º exame deverá ser realizado entre a 4ª e 6ª semana de vida     Durante o exame o oftalmologista deverá contar com auxílio de um segundo profissional de saúde para contenção humanizada e monitorização dos sinais vitais do paciente. ·        A programação deverá ser registrada em agenda, a equipe do serviço de neonatologia inclui o RN para o primeiro exame e a equipe de oftalmologia os exames subsequentes.     A folha impressa do exames deve ser preenchida desde a primeira avaliação e anexada ao prontuário. ·        Colírios necessários: tropicamida (ex: Midriacyl, Tropinom ou Ciclomidrin); fenilefrina 2,5%; anestésico tópico (ex: Visonest, Oxinest ou Anestalcon).     O colírio de fenilefrina 2,5% só é encontrado em farmácia de manipulação. O colírio a 10% poderá ser  diluído no momento da aplicação com água destilada (1:3), de acordo com a opção do Serviço.

Lembrar que além da investigação da ROP em RNPT, são critérios para realização de fundo de olho em RN a presença de má-formações, pesquisa de síndromes e erros inatos do metabolismo, sepse, asfixia, infecções do grupo TORCH - Zika, entre outros.

CONCLUSÃO

                        A Retinopatia da Prematuridade é uma importante causa de baixa visão e cegueira em crianças. É considerada pela OMS uma das principais causas de cegueira prevenível na infância. A detecção precoce e o tratamento em tempo hábil levam a resultados bastante satisfatórios, na maioria dos casos. Assim, a investigação de rotina, nos pacientes expostos aos fatores de risco, dentro do prazo estabelecido pelos protocolos da doença, se faz imperativo.

                        É também importante ressaltar que a criança prematura, mesmo que não desenvolva a retinopatia, apresenta maior incidência de comprometimento da visão do que a população em geral, como estrabismo, necessidade de uso de óculos, dificuldade de visão de cores, etc. Portanto, deve ter acompanhamento oftalmológico de rotina nos primeiros anos de vida, mesmo que aparentemente não demonstre dificuldades visuais.

REFERÊNCIAS

·        www.sbp.com.br

·        www.sbop.com.br

·        www.aapos.org

·        www.aap.org

·  Retinopathy of Prematurity in 7 Neonatal Units in Rio de Janeiro: Screening Criteria and Workload Implications - Andrea A. Zin, Maria Elisabeth Lopes Moreira, Catey Bunce, Brian A. Darlow andClare E. Gilbert – Pediatrics, published online Jul 26, 2010