PROTOCOLO DE DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Este protocolo sobre displasia broncopulmonar (DBP) foi elaborado pelos
coordenadores dos ambulatórios NAIRR das Maternidades Municipais do RJ em 2016 e revisado em 2021. Ele tem como objetivo oferecer um guia prático para
acompanhamento da DBP, e não uma revisão do assunto, que pode ser encontrada
nas referências bibliográficas sugeridas.
Será abordada apenas a DBP não dependente O2 pois é a situação mais freqüente nos nossos ambulatórios, além
de não dispormos de programa de oxigenioterapia domiciliar.
Este protocolo apresenta recomendações
para profissionais que trabalham em ambulatórios com atendimento específicos
para prematuros e/ou baixo peso, assim como para profissionais de unidades
básicas de saúde.
DEFINIÇÃO:
Em 2016, o NICHD (National Institute of Child Health and Human Development Neonatal) após um debate, desenvolveu uma proposta para nova definição de DBP com base nas anteriores e nas práticas de cuidados atuais. Considerou RN prematuro < 32 sem com doença pulmonar parenquimatosa persistente, com confirmação radiológica, que nas 36 sem necessitou de suplementação de oxigênio por 03 dias ou mais consecutivos para manter saturação entre 90-95% ²².
Recentemente, Isayama et al concluíram que a necessidade do em uso de oxigênio com 40 semanas de idade corrigida é o maior fator preditivo de um pior prognóstico respiratório e neurológico.
Critérios diagnósticos para DBP
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Idade gestacional
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≤ 32 semanas
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>32 semanas
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Momento da avaliação
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36 semanas de idade corrigida ou na alta (o que suceder em primeiro
lugar)
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>28 dias e <56 dias de vida ou na alta (o que suceder em
primeiro lugar)
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Avaliação da Severidade
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Grau I
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Grau II
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Grau III
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Quais são as alterações da Função Pulmonar na DBP e suas implicações para o cuidado no seguimento destes pacientes?
A DBP requer
um acompanhamento rigoroso, devido à persistência de anormalidades pulmonares,
sobretudo alterações em vias aéreas, na infância, adolescência e idade adulta.
De uma maneira geral foram observados aumentos na resistência total pulmonar, e
volume residual, obstrução das vias aéreas, hiperreatividade e reduções no
fluxo expiratório, entre outros. Tais observações ressaltam a susceptibilidade
pulmonar a eventos infecciosos e exposição ao tabaco, levando à deterioração clínica,
quer no contexto de infecções respiratórias, de hiperreatividade das vias
aéreas ou no desenvolvimento de hipertensão pulmonar 5.
Apesar de
requerer atendimento específico, o pediatra da rede básica deve estar ciente
destes agravos para agir prontamente, de modo a melhorar a qualidade de vida
destas crianças seja diretamente, através do tratamento global (terapias,
medicamentos, vacinas e explicações e orientações à família), e também
indiretamente através da supervisão e coordenação dos diversos tratamentos. Sem
a visão global do pediatra, a criança não é vista de forma integral e a DBP não
é tratada adequadamente como doença multissistêmica na qual se configura.
Quais são as principais comorbidades na DBP?6,7,8,9,10
ü
Infecções
respiratórias freqüentes
ü Dificuldades na
alimentação
ü Ganho de peso
inadequado ou perda de peso
ü Re-hospitalizações
durante a infância
ü Transtornos no
desenvolvimento cognitivo, motor e da linguagem
ü Transtornos
auditivos
ü Problemas
acadêmicos
RECOMENDAÇÕES ANTES DA ALTA:
▪ É altamente
recomendado antes da alta a mensuração da saturação de O2 nas seguintes
situações:
a) Durante o sono,
b) Em vigília,
c) Durante
alimentação.
Considerar
como aceitável uma oximetria de pulso estável >= 93% em todas
estas situações, lembrando que é tolerável uma queda na saturação basal de até 5% durante o sono.
▪ Não
esquecer de fornecer para a família o último Raio X de tórax ou documentação fotográfica deste, que servirá como parâmetro para futuras avaliações,
principalmente nas intercorrências clínicas.
▪ Checar
evolução dos ecocardiogramas feitos na UTIN.
NOTA: A
hipertensão pulmonar surge como consequência da inadequada oxigenação, e esta é
uma das causas de ausência de ganho de peso ou do ganho de peso inadequado.
▪ Converse
com a família sobre medidas de prevenção (se possível deixe um folheto
preparado para a família levar para a casa).
▪Assegure-se
que as recomendações feitas na alta são baseadas na realidade da família, não se
esquecer da equipe de assistentes sociais em casos difíceis, assim como na
identificação do membro da família que pode oferecer maior suporte neste
momento.
▪ Ensinar
medidas de higiene das mãos apropriadas.
▪ Eliminar a
exposição ao tabaco, explicando os riscos.
▪ Limitar a
exposição a contactantes de infecções respiratórias e a ambientes de maior risco (shoppings e festas, por exemplo).
▪ Garantir que
os esquemas de vacinação foram entendidos, através da caderneta de vacinação. Devemos lembrar que DBP é um dos critérios de encaminhamento para o CRIE. Os pacientes menores de 02 anos necessitam de prevenção da infecção do VSR através da utilização de Palivizumabe conforme os critérios estabelecidos pela literatura, disponibilizado pela Secretaria Estadual (alta com primeira dose aplicada ou
programada no período de sazonalidade).
▪ Ensinar os
sinais de alarme:
Considerando
que o lactente, dependendo da severidade da DBP, pode apresentar os sinais e
sintomas listados a seguir, reforçar a piora dos mesmos (o conhecimento do
estado basal da respiração do lactente pelos pais é fundamental para o
reconhecimento dos sinais de alarme):
▪ Aumento da
freqüência respiratória
▪ Cansaço às
mamadas
▪ Cianose
▪ Batimento da
asa do nariz
▪ Retração
intercostal e subcostal
▪ Diminuição no
volume ou recusa da mamada
▪ Tosse
▪ Prostração
▪ Perda de peso
▪ Garantir que
as medicações para o tratamento estão disponíveis na farmácia do hospital ou em
caso negativo, que a família tenha acesso.
PRIMEIRA CONSULTA:
Deve
ser realizada preferencialmente nos primeiros 15 dias após a alta.
▪Rever com
a família as dificuldades, dúvidas
existentes, realidade do cotidiano familiar e possibilidades de intervenção. Este
início é fundamental para estabelecer as prioridades; outros recursos necessários
como transporte; facilitação das informações no receituário através de
desenhos; retorno mais freqüente; necessidade de explicações mais claras sobre
a doença, entre outros.
▪ Estudar a história neonatal, para avaliar a
necessidade de outras avaliações como cardíaca e ultrassonografia (transfontanela
e abdominal), entre outras. Para facilitar, sugerimos o seguinte “checklist” para
os exames, as medicações e as terapias, e subseqüente acompanhamento dos mesmos:
Ecocardiograma
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sim
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não
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Resultado(s) data
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Resultado(s) data
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Diagnóstico de Hipertensão Arterial?
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sim
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não
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Monitorar no seguimento ambulatorial
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Último Hematócrito data
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Eletrólitos recentes
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Data:
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Cálcio, Fósforo e Fosfatase Alcalina
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Data:
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Ultrassom de Abdome
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sim
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não
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Resultado data:
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Resultado data:
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Ultrassom Transfontanela
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sim
|
não
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Resultado data
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Resultado data
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Retinopatia da Prematuridade (ROP)
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sim
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não
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Resultado data:
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Resultado data:
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Resultado data:
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Tratamento
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sim, qual?
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não
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Revisão marcada
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Em caso negativo, é paciente de risco?
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sim, marcar revisão
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não
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Medicações em uso
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Síndrome Genética
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sim
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não
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Estava em fisioterapia respiratória até a
alta?
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sim
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não
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Necessita de fisioterapia respiratória no
momento?
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Apresenta transtornos na sucção/deglutição?
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sim
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não
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Necessitou de fonoaudiologia na internação?
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sim
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não
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Apresenta diagnóstico de Doença do Refluxo Gastroesofágico
na internação?
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sim
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não
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Diagnóstico de traqueomalácia na internação?
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sim
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não
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Exame :
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A importância de utilizar o checklist
A DBP pode apresentar complicações, sendo necessário monitorar e/ou suspeitar. As patologias descritas abaixo
podem ser causa de agravamento do quadro clínico do paciente:
I.
Traqueobroncomalácia adquirida,
granulomas ou estenose traqueal ou subglótica
A
traqueomalácia pode ser ocasionada por barotrauma, infecções recorrentes ou
crônicas, ou por efeitos locais de intubação. Os sintomas são semelhantes aos da
DBP e podem complicar o quadro com acentuação dos sintomas ou mesmo serem
atribuíveis à traqueomalácia como sibilos e cianose com o choro, além de poder
estar presente um ruído característico em forma de guincho. A suspeita é
clínica e a confirmação é feita através de broncoscopia.
A
presença de granulomas ou estenoses traqueais
ou subglóticos deve ser afastada em caso de história com ventilação
prolongada ou de traqueostomia, já que como no caso anterior, seus sintomas se
confundem com a própria DBP. A confirmação também é feita através de
broncoscopia
II. Hipertensão pulmonar e cor pulmonale
–
resultantes de alterações pulmonares estruturais e/ou funcionais, isto é, com comprometimento tanto das artérias como das vias aéreas pulmonares.
Seus sinais clínicos se confundem com a própria DBP e por isso é fundamental
uma investigação nestes pacientes da existência de Hipertensão Pulmonar,
normalmente já avaliada na UTI neonatal. O ECG e o Ecocardiograma são
ferramentas de investigação nestes casos. É um exame obrigatório em casos de
dependência de oxigênio e deve ser solicitado quando existe retardo do
crescimento intrauterino e em casos de piora clínica com aumento das
necessidades de oxigênio ou dos sintomas respiratórios.
Os sinais
ecocardiográficos de hipertensão pulmonar incluem hipertrofia ventricular
direita, retificação do septo interatrial, fechamento precoce da válvula
pulmonar e fechamento incompleto da válvula tricúspide. Medidas quantitativas
também são utilizadas como o tempo de intervalo sistólico do ventrículo direito,
a regurgitação tricuspídea e o pico de pressão sistólica da artéria pulmonar. Nestes
casos, é fundamental seu monitoramento com ecocardiograma a cada 6 meses, ou a
cada 3 meses em casos com oxigenioterapia.
III.
Hipertensão sistêmica – quando ocorre
nestes pacientes, é geralmente detectada no primeiro ano de vida, sendo que a
idade média do diagnóstico é em torno de 4/5 meses11,12,13.
Geralmente é atribuída aos efeitos da hipoxemia ou de medicações que estimulem
o sistema renina-angiotensina ou sistema adrenérgico. É usualmente transitória,
podendo durar em torno de 3 a 4 meses; no entanto, alguns pacientes podem
necessitar de tratamento medicamentoso que geralmente controla os níveis
tensionais.
IV. Hipertrofia ventricular esquerda – O monitoramento por ecocardiograma é
fundamental, pois podem ocorrer elevação da pressão atrial esquerda e edema
pulmonar.
V. Refluxo gastroesofágico (RGE)
– estes pacientes são particularmente
susceptíveis, podendo complicar a alimentação.
VI.
Retinopatia da Prematuridade (ROP)
– Não existe
nenhuma relação direta entre DBP e ROP, no entanto, elas compartilham
importantes fatores de risco: prematuridade e uso de oxigênio. Assim, o
monitoramento da visão é fundamental nestes pacientes.
VII.
Dificuldades na coordenação
sucção-deglutição e sucção pouco eficiente – estas
dificuldades estão correlacionadas com a gravidade da DBP, isto é, quanto mais
severa a DBP, mais grave elas se apresentam. Ao lado do gasto energético
elevado, estes fatores comprometem ainda mais o ganho de peso. Portanto, é
importante identificá-los, ou no caso de seguimento dos mesmos, indicar a terapia.
A amamentação é o método mais fácil de alimentação, sendo observados melhores padrões
de sucção e respiração e níveis de saturação de oxigênio14. Observar
e averiguar: duração da mamada; fluxo de leite pelo bico artificial (verificar
se o gotejamento é intenso, e não gota a gota, de modo a permitir uma melhor
organização sucção-deglutição-respiração); sinais de sobrecarga cardíaca ou
respiratória com deterioração clínica; posicionamento do lactente; necessidade
de acompanhamento por fonoaudióloga(o).
▪Estabelecer
com a família necessidade de anotar informações importantes como: medicações em uso, intercorrências clínicas, dificuldades na alimentação a fim de estabelecer um canal de comunicação mais fácil com os
outros profissionais, que eventualmente atendam esta criança. Os outros
profissionais que atendem rotineiramente ou eventualmente esta criança, como os
especialistas e os plantonistas de emergência, também devem notificar aspectos relevantes para o tratamento.
▪ Alimentação: O aleitamento materno deve
sempre ser incentivado, não somente pelos aspectos nutricionais, mas afetivos e
imunológicos. A curva de crescimento é uma importante ferramenta na avaliação da boa evolução do peso, utilizando-se a
curva de Intergrowth (para os RN pré-termo até 64 sem) e a da OMS, presentes na caderneta de saúde da criança. Considera-se ganho ponderal ideal quando ≥20g /dia.
1- Quando em
aleitamento considere os seguintes pontos para o melhor aproveitamento
energético:
a. Observar se a pega e postura estão adequadas.
b. Avaliar
necessidade de utilização do leite posterior (mais calórico): ordenha e armazenamento da primeira fase do leite, colocando-se o lactente
para mamar ao seio materno o leite de fase 2. Ao término da mamada podemos oferecer o leite anterior no copinho.
c.
Observar freqüência do oferecimento do SM (livre demanda), não ultrapassar 3 horas nos casos de ganho ponderal insuficiente.
d. Duração do
tempo e descanso em cada mamada
e. Existência de
sinais de dispnéia/fadiga durante a amamentação (para isso é fundamental que
durante o atendimento seja observada a mamada)
2- Mesmo sendo observados todos os itens anteriores e tendo sido tentadas estratégias inclusive com orientação no Banco de Leite, considerar utilização de complementação com fórmula. Lembrar que a nutrição constitui-se em importante etapa no tratamento da DBP.
Em
caso de complementação ou alimentação artificial, pode-se considerar um aumento
da taxa calórica em 10 a 20% com taxa hídrica adequada, devido ao aumento do
gasto energético. Para isso, recomenda-se avaliação com nutricionista para
melhor elaboração das fórmulas.
Estas crianças podem ter problemas na alimentação, além da incoordenação
sucção/deglutição/respiração já mencionada. Elas podem apresentar dificuldades
na aceitação de novas texturas (alimentação em pedaços ou tipos de comida), além
de comumente apresentarem anorexia, ou como resultado do próprio esforço
respiratório. É importante lembrar que deseja-se um progressivo aumento de peso
mas não um ganho rápido, o que pode ocasionar obesidade e resistência à
insulina. O objetivo é aumentar a massa magra!
3-Além das considerações rotineiras no exame físico, devem-se:
ü Mensurar a
saturação de O2 em três situações: sono, vigília e durante alimentação em todos
os pacientes com diagnóstico de DBP. Considerar normal oximetria de pulso ≥ 93% durante o dia e à noite, quando pode ocorrer pequenas oscilações de saturação Em casos de Hipertensão pulmonar documentada ou atraso do crescimento importante
recomenda-se satO2 ≥ 95%20 Caso oximetria de pulso se mantenha a maior parte do tempo, em estado de alerta < 93%,
avaliar possibilidade de reinternação.
ü Obter raio X simples
de tórax de controle nas incidências AP e perfil, na vigência de alguma
intercorrência ou na ausência do raio x da alta.
ü Checar
vacinação, e caso esteja no período da sazonalidade indicar o uso de Palivizumabe.
No
caso do lactente não estar evoluindo bem:
Considerar anemia, alterações
cardiocirculatórias, alterações na coordenação respiração-succção-deglutição, possibilidade
de infecção e a própria gravidade da DBP. Para isso, reveja o “checklist”
descrito anteriormente, para estabelecer a estratégia de investigação e
intervenção, sem deixar de acompanhar a curva do ganho de peso .
Consideramos
fundamental o acompanhamento do pneumologista nos seguintes casos:
·
DBP grave.
·
Evolução desfavorável.
·
Necessidade de avaliação da função respiratória
CONSULTAS SUBSEQÜENTES
Além das
recomendações feitas na primeira consulta, considerar que:
·
O esquema de vacinação
obedece às recomendações gerais para os prematuros. A diferença reside na
necessidade do Palivizumabe, de acordo com as normas de cada estado. Reforçar
junto à família a importância da vacina anti-influenza a partir dos 6 meses de
idade, inclusive nos co-habitantes,
principalmente nas outras crianças.
·
Utilizar profilaxia de
anemia com sulfato ferroso nas doses habitualmente recomendadas. (Ver discussão sobre o tópico no tema
“fluxograma de atendimento do prematuro na rede básica”)
·
As intercorrências
respiratórias devem ser reavaliadas em prazo de 24 a 48 horas. Lembrar que este
paciente acumula secreções com muita facilidade; o drive respiratório é ruim por características próprias da musculatura
respiratória e por um pulmão em fase de recuperação e desenvolvimento. Assim o
bebê se cansa mais fácil e o quadro pode piorar rapidamente. Além disso, existe
um período de piora no caso da bronquiolite entre 3 a 5 dias, no qual as
consultas devem ser intensificadas para modificação da estratégia de
intervenção. Uma estratégia útil nos pacientes com DBP, em que a gravidade não
está bem clara, mas que apresentam estado bastante comprometido é deixá-los em
observação por 24 horas. A profilaxia de complicações pode ser o melhor
remédio.
· Avaliar necessidade de internação caso não estejam prontamente disponíveis
em casa medicações.
· Lembrar que febre pode não estar presente, e sua ausência não deve ser
considerada como ausência de gravidade.
Recomenda-se:
Avaliação cardiológica semestral em pacientes com DBP leve e moderada até a normalização do ecogardiograma,
assim como RX de tórax.
TRATAMENTO17:
Diuréticos:
▪ Idealmente deverá
estar sem diurético antes da alta; na
impossibilidade, devemos retirar o mais
precocemente possível no ambulatório (preferencialmente na primeira consulta). No
caso de doença cardíaca concomitante, aguardar parecer do cardiologista. Lembrar
que de uma maneira geral, em lactentes não oxigênio dependentes, o diurético é
o último a ser introduzido e o primeiro a ser retirado. Em vigência da
necessidade de diuréticos, monitorar os eletrólitos.
Broncodilatadores:
▪ Devem ser avaliados
caso a caso em vigência de broncoespasmo crônico ou agudo, já que não há evidências na literatura para apoiar ou refutar o
uso dos mesmos na DBP. Nos casos de alta da UTI neonatal em uso de broncodilatadores, retiramos o mais precocemente possível de acordo com a evolução clínica.
Corticóides:
▪ Não existe consenso na literatura para o uso de corticóide inalatório no
tratamento da DBP¹ ambulatorial; entretanto, seu uso deve ser avaliado nos casos de prova de função pulmonar alterada, sibilância ou
broncoespasmo e padrão respiratorório alterado.
▪Nos corticóides inalatórios o principal efeito colateral relatado na literatura é a diminuição do volume cerebral e atraso do neurodesenvolvimento²¹. No entanto, o efeito
mais comum com o uso do corticóide inalatório é a candidíase oral.
▪ Como utilizar o corticóide inalatório:
- Espaçador infantil
- Agitar vigorasamente o frasco por 30 segundos antes do uso
- Conectar o frasco ao espaçador e acoplar a máscara ao rosto do paciente cobrindo boca e narinas.
- Aplicar um puff e contar até dez. No caso de prescrição de mais de um puff, agitar novamente o frasco antes de repetir o processo.
-Limpar a boca do lactente ou da criança cuidadosamente, após o uso do corticóide inalatório ou utilizá-lo antes da
escovação dos dentes.
Terapia anti-inflamatória:
▪ Azitromicina:
Vários estudos estão analisando o uso de azitromicina como terapia anti-inflamatória e antimicrobiana nos casos de DBP²¹.
A dose preconizada é de 10mg/kg 3x por semana por aproximadamente 3 meses. Avaliar em conjunto com a pneumologista pediátrica.
▪ Vitamina D:
O uso da vitamina D também tem sido relatado em vários estudos com efeito anti-inflamatório na DBP²¹.
A dose preconizada é 400 a 600 UI/dia.
Observações:
▪ Alguns estudos mostraram ação anti-inflamatória da vitamina A e melhora do neurodesenvolvimento, porém ainda sem evidência científica para o uso rotineiro.
▪ Nas crises agudas de
broncoespasmo devemos utilizar as medicações rotineiramente recomendadas pela
literatura e disponíveis na rede.
Função pulmonar:
As mudanças estruturais que ocorrem no pulmão do prematuro com DBP vão
resultar em mudanças no funcionamento pulmonar, independente de alterações na PFP. Destas, o aumento da resistência das
vias aéreas é a mais frequente e persistente. O aumento da resistência associado à diminuição
da complacência pulmonar ocasiona aumento do trabalho respiratório,
hipoventilação e hipercapnia18.
Os testes de função pulmonar
aplicam-se clinicamente na fase aguda e no seguimento. No seguimento, são
sugeridos para19:
• acompanhamento do comportamento da DBP
• avaliação da reatividade das vias aéreas
• avaliação dos padrões de ventilação pulmonar
• avaliação dos padrões de mecânica da caixa torácica
• auxílio na intervenção terapêutica e no desmame das medicações
Na criança, as provas de função pulmonar podem ser feitas quando ainda
lactentes, assim como na faixa pré-escolar e escolar. No lactente, podem ser
utilizadas duas técnicas: a de deflação forçada e a de compressão torácica
rápida, esta última mais comumente que a primeira. As duas modalidades
necessitam de sedação, assim como material e equipe especializada, por isso são
feitos em centros especializados.
Na faixa pré-escolar e escolar, utiliza-se mais comumente a espirometria,
que avalia fluxos e volumes pulmonares. Os valores obtidos são derivados de uma
expiração máxima, seguida de uma inspiração máxima, e por isso é necessária a
plena cooperação da criança para o exame ser fidedigno. Por isso, o exame é
geralmente feito aos 5/6 anos, quando a criança é mais cooperativa e pode
entender melhor as instruções. No entanto, com treinamento adequado e algumas
adaptações nos critérios utilizados é possível realizar os exames com respostas
confiáveis, em crianças mais novas.
Na avaliação dos resultados é utilizada a análise de curvas fluxo-volume
e volume-tempo, além da interpretação de alguns parâmetros em conjunto, como
por exemplo:
· Capacidade Vital Forçada
(CVF): volume total de ar expelido durante a manobra
· Volume Expiratório Forçado
no 1º segundo (VEF1): volume expirado no primeiro segundo da CVF
· Fluxo Expiratório Forçado
(FEF): representa a relação entre o volume expirado e o tempo gasto na sua
expiração
· VEF1/CV e VEF1/CVF: Índice
de Tiffeno, considerado um dos parâmetros mais sensíveis para avaliação do
fluxo aéreo.
· FEF 25-75% ou fluxo médio
expiratório forçado: representa o fluxo entre 25 e 75% da curva da CVF. Sua
medida traz informações sobre a permeabilidade de pequenas vias aéreas
· Pico de fluxo expiratório
(PFE): representa o máximo de volume expirado num determinado tempo; é obtido
expirando-se com toda força o ar dos pulmões a partir da CV, por isso é
utilizado para avaliar o grau de colaboração da criança.
· FEF 75-85% e FEF 75-90%:
representam os fluxos da fase final da curva expiratória forçada. Encontram-se
alterados mais precocemente que o FEF 25-75% nas doenças que comprometem as
pequenas vias aéreas.
As PFP não são recomendadas no primeiro ano de vida da criança como ferramenta preditora da frequência e severidade dos episódios de sibilância. Entretanto as crianças com PFP alterada no primeiro ano de vida apresentam sibilância prolongada.
Outros testes são realizados como os testes de broncoprovocação, para
avaliação da hiperresponsividade brônquica, e testes com exercício.
É importante informar previamente a família: como o exame é feito, sobre
o número de vezes que a criança terá que executá-lo (podem ser necessárias diversas
vezes para que o exame preencha os critérios de fidedignidade); sobre a
possibilidade de um treinamento prévio (muitas crianças necessitam treinar
antes para se obter uma resposta confiável); sobre a suspensão de algumas
medicações antes do exame (os broncodilatadores de ação rápida como salbutamol mínimo 4h, os de ação lenta como salmeterol por 12 horas; outros como os
corticóides necessitarão de um tempo de suspensão maior); além da necessidade
de se esperar pelo menos 1 semana para fazer o exame, quando acometido por um
episódio de infecção respiratória aguda ,
entre outros esclarecimentos. Essas orientações tornam o exame menos
estressante para a família e a criança, assim como ajudam no entendimento da
pertinência do exame, diminuindo as faltas.
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con displasia broncopulmonar. An Pediatr (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2015.04.020
Bibliografia recomendada:
1. Askie
LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM. Oxygen-saturation targets and
outcomes in extremely preterm infants.N
Engl J Med. 2003;349:959–967
Sites interessantes:
http://www.fiocruz.br/portaliff/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=80
http://patients.thoracic.org/information-series/en/resources/pulmonary-function-testing-in-children.pdf