Algoritmo de DRGE em lactentes

 
Fonte: Rosen R et al.Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 March ; 66(3): 516–554.

Calendário Vacinal - considerações nos prematuros

 Atualização do Calendário Vacinal

A Imunização dos prematuros segue o calendário vacinal proposto pelo Ministério da Saúde(2023). 
No entanto algumas considerações especiais são feitas  e foram adaptadas  da orientação pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) de 2023, do Manual dos CRIEs (2023; 6a edição).

Sites disponíveis:

💉https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/calendario-nacional-de-vacinacao/calendario-vacinal-2023/calendario-nacional-de-vacinacao-2023-crianca/

💉https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/24158g-DC_Calendario_Vacinacao_-_Atualizacao_2023.pdf

💉https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-pacientes-especiais.pdf

💉https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-prematuro.pdf

VACINA	Recomendações e cuidados especiais dos prematuros
BCG ID	Deverá ser aplicada em recém-nascidos com peso maior ou igual a 2.000 g.
Hepatite B	Aplicar em todos RN como dose 0.
Palivizumabe (VSR)	Durante período de circulação do Vírus Sincicial Respiratório (fevereiro a julho, região sudeste). É importante lembrar que é um anticorpo monoclonal e não uma vacina. Indicações atuais são: -< ou igual 28 semanas (até 28s e 06 dias) durante o primeiro ano de vida (até 11m e 29 dias); - Criança com idade inferior a 2 anos(até 01 ano, 11 meses e 29 dias), com doença pulmonar crônica da prematuridade (displasia broncopulmonar) que necessitem de tratamento de suporte com corticóide, diurético ou suplemento de oxigênio durante os 06 últimos meses antes do início da sazonalidade. - Criança com idade inferior a 2 anos (até 1 ano, 11 meses e 29 dias), com doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada. No Rio de Janeiro a solicitação da palivizumabe começa em fevereiro: https://www.saude.rj.gov.br/medicamentos/comunicados/2023/01/programa-estadual-de-profilaxia-contra-o-vsr-2023 https://www.saude.rj.gov.br/comum/code/MostrarArquivo.php?C=NTU4NDE%2C
Pneumocócica Conjugada (VPC10/ VPC 13)	Iniciar o mais precocemente possível (aos 2 meses). Respeitando a idade cronológica: duas doses aos 2, 4 e um reforço aos 12 meses (MS). A vacina VPC 13 está indicada em alguns casos conforme indicação do CRIE (6a edição do manual - página 24), entre eles fístula liquórica e DVP .
Influenza (Gripe)	Indicada para todas as crianças de 6 meses a 6 anos e após esta idade para os grupos de maior risco conforme indicação do CRIE (6a edição do manual página 23). Crianças < 9 anos ao receberem a vacina pela primeira vez requerem 02 doses com intervalo de 4 a 6 semanas.
Poliomielite	Deve ser aplicada aos 2, 4 e 6 meses de idade cronológica, com reforço aos 15 meses e dos 4 a 6 anos de idade. As três primeiras doses devem ser do tipo inativada (VIP). As 2 doses subsequentes devem ser do tipo oral (VOP), assim como as campanhas. Em RNs internados em unidades neonatais, utilizar somente vacina inativada (VIP).
Rotavírus	O prematuro hospitalizado não deve receber essa vacina, que é feita com vírus vivos e oferece risco potencial de disseminação do vírus vacinal dentro da UTI neonatal. Esta vacina também está contraindicada em casos de alterações gastrointestinais como malformação gastrointestinal ou enterocolite necrosante. A primeira dose deve ser aplicada até a idade de 3meses e 15 dias, e a segunda dose até 7 meses e 29 dias.
Penta acelular Hexa acelular	Indicada em substituição da vacina pentavalente para os menores de 1500g e/ou com Idade Gestacional menor que 33 semanas. Outras indicações que não necessariamente se aplicam somente ao paciente prematuro:  • Doença convulsiva crônica; • Cardiopatias ou pneumopatias crônicas com risco de descompensação em vigência de febre; • Doenças neurológicas crônicas incapacitantes; • Bebês que permaneçam internados na unidade neonatal por ocasião da  idade de vacinação; • Após eventos adversos graves ocorridos com a aplicação DPT ou Penta :  - Convulsão febril ou afebril nas primeiras 72h após a vacinação.  - Episódio hipotônico-hiporresponsivo (EHH) nas primeiras 48 horas após a vacinação. NOTAS:  • Em 2021, o Sistema Único de Saúde (SUS) introduziu as vacinas pertussis acelulares combinadas, Penta acelular (contra difteria, tétano, pertussis acelular, inativada contra a poliomielite e Haemophilus influenzae tipo b) e/ou Hexa acelular (contra difteria, tétano, pertussis acelular, inativada contra a poliomielite, Haemophilus influenzae tipo b e Hepatite B recombinante) em substituição à vacina DTPa nos Crie. O objetivo dessa incorporação foi diminuir o número de injeções em um mesmo momento, reduzir a dor e o estresse nos bebês e nas crianças. Lembrar que o uso simultâneo de múltiplas doses injetáveis pode levar a apnéia, e assim o ideal é a administração de um número menor de injeções em cada visita. • As vacinas acelulares, quando combinadas com a vacina Hib, são menos imunogênicas contra esse último antígeno do que as vacinas celulares. Assim, ao utilizar pelo menos uma dose de vacina acelular combinada no esquema primário, é recomendada uma dose de reforço com Hib após 12 meses de idade (preferencialmente aos 15 meses). • Penta acelular ou Hexa acelular e a DTPa estão disponíveis nos Crie, nas indicações específicas até a idade de 6 anos, 11 meses e 29 dias. A partir dessa idade, a literatura recomenda a vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis acelular adulto (dTpa).
Varicela	Atualmente a recomendação do Ministério da Saúde (MS) são duas doses. Aos 15 meses e 4 anos, com um intervalo mínimo de 3 meses da última dose da varicela ( informação importante nos casos de atualização do cartão). Lembrar que nas crianças com  as indicações do CRIE a segunda dose pode ser feita antes. Entre elas temos: -Crianças com trissomia;  -Crianças expostas ou convivendo com HIV; -Portadores de nefropatia ou síndrome nefrótica; -Portadores de asplenia funcional ou antômica e doenças relacionadas; Outras indicações de imunossupressão e doenças dermatológicas, ver manual do CRIE.
Hepatite A	A segunda dose está indicada entre outros casos (aplicação no CRIE, com intervalo de seis meses entre elas): -Crianças com trissomia;  -Crianças vivendo com HIV/AIDS; -Fibrose Cística; -Doenças de depósito;  -Hemoglobinopatias ou Coagulopatias; -Hepatopatias crônicas Outras indicações ver no CRIE
Pneumocóccica polissacarídica (Pneumo 23)	Indicações pelo CRIE: -Crianças com trissomia;  -Fibrose Cística; -Doenças de depósito;  -Hepatopatias e Cardiopatias crônicas; -Fístula líquorica ou DVP; -Implante Coclear; -Doenças neurológicas crônicas incapacitantes; -Asma persistente moderada ou grave; -Pneumopatias crônicas, exceto asma intermitente ou leve; -Diabetes Mellitus; -Portadores de asplenia funcional ou anatômica e doenças relacionadas
Vacina meningóccica ACWY conjugada	Lembrar que apesar de ser rotina pelo MS dos 11 a 14 anos, é indicada em casos de hemoglobinúria paroxística noturna que irão iniciar o tratamento com eculizumab.

Suplementação com ferro elementar e outras vitaminas

 

Anemia por deficiência de ferro e necessidades vitamínicas

          

A prevenção da anemia por deficiência de ferro é particularmente importante no seguimento clínico do paciente prematuro, devido a participação do ferro com o neurodesenvolvimento. Atualmente temos diferentes recomendações conforme descrito abaixo:

A Sociedade Brasileira de Pediatria (2018) recomenda que a oferta de ferro elementar varie de acordo com o peso ao nascer. Porém, quando o lactente estiver em uso de fórmula láctea, deve ser descontado a quantidade de ferro elementar contida no volume que está sendo oferecido.

A partir dos 30 dias até um ano de idade: 

·         Nos prematuros com peso de nascimento(PN) > 1500g – 2mg/kg/dia

·         Entre 1500 e 1000g                                 - 3mg/kg/dia

·         PN < 1000g                                         - 4mg/kg/dia

        Após um ano de idade em todos os prematuros, independente do peso ao nascer, a dose deve ser reduzida para 1 mg/kg /dia até completarem os dois anos¹.

            No entanto, segundo a Revisão Cochrane, não existem evidências que apontem para os benefícios hematológicos de doses maiores que 2 a 3 mg/kg/dia. Melhores evidências são necessárias para definir o período ideal para início do tratamento (alguns estudos sugerem melhora dos parâmetros hematológicos quando a suplementação é feita após 8 semanas) assim como para a duração do mesmo¹⁹.

            A ESPGHAN(Sociedade Européia de Nutrição, Gastroenterologia e Hepatologia) recomenda suplementação de ferro elementar em prematuros com PN entre 1000g e 1800g, na dose de 2 a 3 mg/kg/dia, começando entre 2 a 6 semanas de vida, ou 2 a 4 semanas de vida para os bebês com PN< 1000g, embora eles não definam uma dose específica para esta faixa de peso²⁰ .

            A Academia Canadense de Pediatria recomenda, para lactentes com PN < 1500g, a oferta de ferro suplementar na dose 2 a 3 mg/kg/dia ou de 4 a 6 mg/kg/dia no caso de suspeita de deficiência de ferro²¹.   

            A Academia Americana de Pediatria, em sua última publicação, recomenda a oferta de 2 a 3 mg/kg/dia (de ferro total, incluindo o aporte na fórmula láctea, quando for o caso) para a população de prematuros, sem especificação de faixa ponderal ao nascer. A recomendação reforça que o leite de vaca integral não deve ser usado antes dos 12 meses, e que entre 6 e 12 meses, a alimentação complementar deve ser rica em ferro; o que vem sendo reiterado pelo Ministério da Saúde e pela SBP²².

O monitoramento laboratorial para ajuste da dose deve ser feito às 40 semanas ou 2 meses (o que ocorrer primeiro ou mediante estado clínico do paciente), 4, 6 e 12meses, com hemograma completo, contagem de reticulócitos e ferritina.^1,23.  Outros marcadores podem ser utilizados (saturação de transferrina, dosagem de ferro sérico entre outros), porém a ferritina é um marcador de depleção e não de deficiência. O valor a ser considerado é acima de 30 ug/dl, sendo que valores inferiores a 15 ug/dl indicam deficiência grave de ferro. É importante que as doses prescritas para o paciente prematuro estejam de acordo com a gravidade do seu estado clínico e/ou de sua história neonatal, monitorando laboratorialmente a resposta ao tratamento e ajustando a dose sempre que necessário. Além da intervenção medicamentosa, é igualmente importante orientar a oferta de alimentos com alto teor de ferro quando da introdução da alimentação complementar.

 A suplementação vitamínica é feita com base nas doses de vitamina A (2000 a 4000U) e de vitamina D(400 a 800 U) durante o primeiro ano de idade corrigida.

A suplementação com Zinco traz benefícios para a função imune, melhora  a defesa antioxidante e proporciona melhor crescimento e desenvolvimento.  Deve ser iniciada a partir da 36^a semana de idade corrigida por 6 meses com 0,5-1 mg/kg /dia por via oral. A solução deve ser formulada a 10mg/ml de sulfato de Zinco e adicionada à oferta alimentar¹⁸.

Referências bibliográficas:

1- Sociedade Brasileira de Pediatria. CONSENSO SOBRE ANEMIA FERROPRIVA: MAIS QUE UMA DOENÇA, UMA URGÊNCIA MÉDICA!. Disponível em:https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21019f-Diretrizes_Consenso_sobre_anemia_ferropriva-ok.pdf.