sábado, 23 de janeiro de 2016

Atendimento do prematuro na rede básica

Atendimento do prematuro na rede básica 

Introdução

Este capítulo apresenta inicialmente um fluxograma para atendimento do prematuro de modo a ser uma referência rápida para avaliação de risco, com ênfase na avaliação dos dados obtidos a partir da caderneta de saúde da criança e da gestante. Informações adicionais como resumo de alta da internação na Unidade de Terapia Intensiva neonatal (UTIN) também são utilizados, porém como nem sempre estão presentes, optou-se por dar prioridade a instrumentos utilizados mais comumente na assistência à criança.
A partir da avaliação de risco, são propostas estratégias para o atendimento na rede básica, com atenção a determinados aspectos da assistência: crescimento, alimentação, anemia, vacinas e detecção de anormalidades no exame do desenvolvimento neuropsicomotor, inclusive com apresentação de sinais que demandam avaliação especializada.
Assim, o objetivo é facilitar o entendimento da lógica do atendimento de bebês prematuros, para profissionais de saúde com uma clientela de pacientes pediátricos diversificada.

O atendimento do prematuro deve seguir alguns passos. Para simplificar vamos primeiro estabelecer um ordem relativa de prioridades na consulta:

1-      Avaliar risco do bebê através da análise da caderneta de saúde da criança e do cartão da gestante e história neonatal;
2-      Classificar o risco com levantamento da história familiar e sócio-econômica;
3-      Detectar potencialidades e prováveis problemas na família em relação ao cuidado físico e afetivo do bebê;
4-      Observar se foram feitos Otoemissão Acústica (OEA), Teste do Pezinho, Reflexo Vermelho;
5-      Detectar se existe história neonatal de Retinopatia da Prematuridade (ROP), Displasia Broncopulmonar(DBP), Enterocolite Necrosante, Hemorragia Intracraniana(HIC) ou Leucomalácia Periventricular ou Derivação Ventrículoperitoneal (DVP), assim como de malformações congênitas ou síndromes, ou alterações no exame sensóriomotor. A presença destas intercorrências demanda seguimento especializado;
6-      Classificar risco e programar se é necessário seguimento especializado;
7-      Para os lactentes com idade gestacional(IG) menor ou igual a 32 semanas e/ou peso de nascimento(PN) igual ou menor que 1500g e/ou história de internação prolongada, checar se foram feitos Ultrassom Transfontanela(USTF), e avaliação de Fundo de Olho(FO) para ROP ou outra condição ocular evidenciada através do exame clínico,assim como rastreamento para Doença Metabólica Óssea(DMO);
8-      Avaliar necessidade de repetir ou solicitar novos exames;
9-      Avaliar intercorrências clínicas;
10-  Avaliar alimentação com estímulo ao aleitamento materno;
11-  Verificar se número de eliminações e consistência das fezes são adequados;
12-  Checar peso (sem roupa), perímetro cefálico e comprimento, e colocar na curva;
13-  Checar calendário vacinal e tabela de desenvolvimento presentes na Caderneta de Saúde da Criança;
14-  Detectar no exame físico presença de sinais, mais comuns no lactente prematuro, que demandam seguimento como: RGE, sibilâncias,hérnia inguinal, tremores, alteração de formato craniano,convergência do olhar,alterações de tônus muscular,postura e movimentação, entre outros;
15-  Orientar sobre postura e intervenção em casa com materiais simples;
16-  Avaliar necessidade de consulta com especialistas;
17-  Prescrever sulfato ferroso e vitaminas A e D, conforme indicações
18-  Programar retorno

Fluxograma de atendimento:

1-Avaliação de Risco

  Observação:


Se IG 32 semanas e/ou PN< 1500g e/ou história de internação prolongada: checar se foram feitos Ultrassom Transfontanela(USTF), Fundo de Olho(FO) para ROP ou outra condição ocular evidenciada através do exame clínico,e rastreamento para DMO



 

 

Assegurar que o teste do pezinho, a OEA e o reflexo vermelho sejam feitos no seguimento clínico, caso não tenham sido feitos na Maternidade de origem

 

OBS:Se não é possível informação direta sobre idade gestacional nas informações existentes

            Buscar informação sobre DUM ou sobre Ultrassom feito no primeiro trimestre da gravidez

a)O recém-nascido é Pequeno para Idade Gestacional(PIG)?

            A OMS define PIG como aqueles recém-nascidos que se encontram com peso abaixo de 2 desvios padrões para média ou abaixo do percentil 10 em curvas intrauterinas locais Esta última definição também é utilizada pelas áreas de Obtetrícia e Neonatologia, e seu uso justifica-se pela alta prevalência de mortalidade e morbidades neonatais neste grupo. Estes apresentam risco de hipertensão, obesidade e diabetes tipo 2, associado com aumento do Índice de Massa Córporea (IMC) na idade adulta2-9. Tal fato demanda atenção especial aos aspectos nutricionais do seguimento destas crianças, com orientação para uma alimentação saudável e observação atenta para a curva de crescimento. Por outro lado, também apresentam maior risco para déficits cognitivos, acadêmicos e na atenção, assim como baixa estatura.
As Sociedades de Endocrinologia Pediátrica, definem o recém-nascido PIG como apresentando peso e/ou comprimento abaixo de 2desvios-padrões da média para a idade gestacional (que corresponde aproximadamente ao percentil 3) necessitando de uma atenção adicional10-12 no seguimento clínico, principalmente no que concerne à baixa estatura. Recomenda-se a utilização do gráfico de Fenton13  para verificar se o PN encontra-se abaixo do Percentil 3, presente no anexo 1 deste documento. O gráfico de Fenton13  também deve ser utilizado para seguir as medidas antropométricas até aproximadamente as 40 semanas. Quando o bebê é menor que 30 semanas pode ser utilizado por mais 8 semanas. O Gráfico de Fenton apresenta as vantagens de estar dividido em curvas para meninos e meninas, além de ter continuidade com as curvas da OMS, presentes no nosso cartão da criança. Além disso apresenta curvas desde as 22 semanas de gestação, e o peso apresenta incrementos de 100g permitindo uma aferição mais precisa da relação peso/idade gestacional.
 Normalmente, o catch-up, é feito dentro dos 2 primeiros anos, especialmente nos primeiros 6 meses. No entanto, o prematuro PIG pode fazer mais tarde. Mesmo assim, para vigilância clínica, é recomendável que se a criança permanece abaixo de dois desvios padrões da média para o comprimento até os 2/3 anos, seja referenciada para um endocrinologista pediátrico baseado na evidência existente na literatura sobre a melhor resposta ao GH quando feito o mais precocemente possível10-12



Estimar risco através dos indicadores de risco da SOPERJ modificados pela rede NAIRR (abaixo) e em conjunto com indicadores sociais. Estes são compreendidos por: mais de 2 pessoas por dormitório, crianças em creche ou em escola, baixa escolaridade materna, situação de violência, uso de drogas, mãe sozinha ou suporte social precário, baixa renda familiar, entre outros.



 

Quadro 2: INDICADORES DE RISCO                    


  1. PREMATURIDADE (IG ≤34sem  e/ou PN 1500g)
    • prematuros tardios (34 a 36sem e 6 dias) com intercorrências  maternas durante a gestação (hipertensão,oligodramnia acentuada, ITU na gravidez, etc...)
  1. PIG:
Abaixo de Dois Desvios – Padrão(Percentil 3)
  1. ASFIXIA PERINATAL:
  • Apgar 3 no 5° minuto e/ou
·         Manifestações Clínicas ou Laboratoriais de Asfixia: acidose metabólica nas primeiras 2 horas de vida, oligúria, taquipnéia, alteração da freqüência cardíaca, entre outros.
  1. ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS:
Alterações do tonus muscular
Alterações do sensório(irritabilidade/sonolência)
Exame Neonatal de Dubowitz anormal
Alterações da fontanela
Alterações do tamanho ou formato craniano
Meningite neonatal
  1. CONVULSÃO/ EQUIVALENTE CONVULSIVO/ USO DE ANTI CONVULSIVANTES
  2. DISPLASIA BRONCOPULMONAR(DBP)
  1. HEMORRAGIA INTRACRANIANA(HIC) e/ou LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR(LPV) e/ou DERIVAÇÃO VENTRICULOPERITONEAL(DVP)
  2. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)
  3. DOENÇA  METABÓLICA ÓSSEA (DMO)
  1. DISTÚRBIOS METABÓLICOS:
  • policitemia/ hiperviscosidade sintomática:
  • hiperbilirrubinemia indireta  com níveis de exsanguineotransfusão
  1. HISTÓRIA NEONATAL DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
  1. INFECÇÃO CONGÊNITA:
Neurolues, citomegalovírus, herpes, rubéola, toxoplasmose
  1. ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN)
  1. ERROS INATOS DO METABOLISMO
  1. OUTROS:
Malformação Congênita e/ou Síndrome Genética
Internação ≥ 21 dias
Gemelaridade, se um dos gêmeos preencher critérios
Grande para Idade Gestacional (GIG)


 





 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Agendamento das Consultas

  OBS: Lembrar que: 

a) O ponto de corte para seleção da idade gestacional considerada como indicação obrigatória para programa de seguimento do RN de Risco deve também estar vinculado aos critérios de seleção para rastreamento de ROP na Unidade Neonatal,segundo a Sociedade de Pediatria local. Por exemplo, no Rio de Janeiro, o ponto de corte é 34 semanas e essa foi a idade gestacional escolhida para seguimento nos NAIRR.

b)Se na história clínica puder ser identificada presença de Retinopatia da Prematuridade (ROP), Displasia Broncopulmonar (DBP), Hemorragia Intracraniana (HIC) e Enterocolite Necrosante (ENC), esta criança merece avaliação especializada, por ser de Alto Risco. Quanto maior a associação destas morbidades, maior o risco para alterações no desenvolvimento neuropsicomotor.

c)Os RN prematuros tardios(idade gestacional entre 34 e 36 semanas) apresentam  morbidade significativamente maior quando comparados aos RN a termo, e por isso devem ter garantido um acompanhamento que atenda às suas necessidades.14,15






avaliação na consulta


a)    Agendamento das Consultas


Considerar intervalos de 7 ou 15 dias após a alta para avaliar ganho de peso e estabilidade clínica. Após este período:
1-2 anos de idade corrigida: mensal
2-4 anos: trimestral
A partir de 4 anos: semestral



Na programação da freqüência das consultas, considerar:

ü  A avaliação de risco no que concerne aos fatores socioeconômicos e biológicos;
ü  A oferta de serviços de saúde, inclusive emergências;
ü  Se existem outros profissionais que dão assistência regular ao lactente;
ü  O alto risco social como famílias com pouco suporte social, abuso de substâncias, história de abandono, abuso ou negligência infantil, principalmente no caso de programas que fazem visita domiciliar;
ü  Que as idas à emergência diminuem com a regularidade nas consultas.






b)    Avaliação do Crescimento e Desenvolvimento

Consultar e anotar na caderneta da criança medidas antropométricas, inclusive nos gráficos, em todas as consultas. O perímetro cefálico deve ser medido em todas as consultas. Deve-se corrigir o peso, o comprimento e perímetro cefálico até 36 meses de idade corrigida.

Acompanhar o IMC, que juntamente com a curva de crescimento oferece dados importantes para garantir que o crescimento é apropriado

Utilizar a tabela de desenvolvimento da caderneta da criança, para acompanhamento do desenvolvimento segundo a idade corrigida (corrigir até os 36 meses de vida, após o qual deve ser utilizada a idade cronológica).

 





 

Cálculo da idade corrigida

A Idade Corrigida corresponde à idade do bebê levando em conta a idade gestacional. Assim calcula-se
1)      Quantas semanas que o recém-nascido/lactente nasceu antes do termo, através da fórmula:
40 semanas - idade gestacional (semanas)
2)      Subtrair o resultado da fórmula anterior da idade cronológica
Exemplo:
Idade gestacional: 34 semanas
Idade cronológica: 6 meses ou 24 semanas
40 -34 = 6 semanas
24 semanas – 6 semanas = 18 semanas ou 4 meses e 2 semanas
Idade corrigida:4 meses e 2 semanas

sinais de alerta na avaliação do crescimento

  • Ganho ponderal insuficiente (observado através do cálculo de gramas por dia ou curva em “plateau” ou em queda)
  • Perda ponderal maior que 10% após a alta
  • Curva de crescimento do perímetro cefálico que se desvie além de 2 desvios-padrões, curva em “plateau” ou crescimento abaixo/acima do esperado abaixo:
1º Trimestre: 2cm /mês (6 cm/trimestre)
2º Trimestre: 1cm /mês (3 cm/trimestre)
3º  e 4º Trimestres: 0,5cm/mês (1,5cm/trimestre), totalizando 12 cm/ano.

Valores aproximados da taxa de crescimento dos prematuros

“normal”
“catch-up”
Peso
10-30g/dia
40-45g/dia
Comprimento
2,0-3,0cm/mês
4,0cm/mês
Perímetro cefálico
2,0-3,0cm/mês
4,5cm/mês
Fonte: Xavier PC, Anchieta LM, Ornelas SL. Crescimento do Recém-nascido Pré-termo. Temas de Pediatria, 2004; 77:pag 5.
OBS: O termo “catch-up” apresenta muitas definições segundo diferentes autores. No entanto, vamos adotar a definição proposta por outros autores16,17, de ascensão para um canal de crescimento acima daquele do nascimento, também utilizada pelo Ministério da Saúde.

c)Alimentação

A alimentação deve seguir as recomendações existentes pelo Ministério da Saúde. Assim o aleitamento materno deve sempre ser incentivado, não somente pelos aspectos nutricionais, mas afetivos e imunológicos, particularmente importantes no recém-nascido prematuro. A curva de crescimento é importante ferramenta na avaliação da boa evolução do peso, utilizando-se a curva da OMS com idade corrigida presente na caderneta da criança, conforme já comentado.
 Quando em aleitamento considere os seguintes pontos para o melhor aproveitamento energético:
ü  Observar se a pega e a postura estão adequadas;
ü  Avaliar necessidade de utilização do leite posterior (mais calórico), através da expressão e armazenamento da primeira saída de leite, colocando-se o lactente para mamar ao seio materno (SM) após esta retirada; quando a criança cansar na mamada, usar o leite anterior que foi armazenado;
ü  Observar freqüência do oferecimento do SM (se ganho de peso insuficiente e bebê dorme a noite toda, considerar a possibilidade de oferecer o SM durante a noite, acordando o bebê);
ü  Duração do tempo e descanso em cada mamada;
ü  Existência de sinais de dispnéia durante a amamentação (para isso é fundamental que durante o atendimento seja observada a mamada), que podem sinalizar para doenças agudas como infecções respiratórias ou problemas cardiorrespiratórios subjacentes.
A introdução da alimentação complementar deve principalmente seguir o desenvolvimento neuromotor, que é comentado mais adiante, além das recomendações gerais do Ministério da Saúde. A introdução de frutas amassadas ou raspadas, assim como a papa salgada só devem ser introduzidas quando o lactente apresenta controle de cabeça estável quando sentado, com retificação do segmento lombar inferior e permanência na posição sentada, possibilitando a alimentação por colher. No prematuro, como em qualquer lactente, não deve ser recomendada alimentação batida em liquidificador. Esta prática quando percebida como necessária quer pelo responsável quer pelo profissional de saúde, pode estar denunciando que o lactente não está preparado para a introdução da colher e/ou que seu desenvolvimento neuromotor necessita de avaliação por equipe de reabilitação.

d)Anemia por deficiência de ferro e necessidades vitamínicas

         

A prevenção da anemia por deficiência de ferro é particularmente importante no seguimento clínico do paciente prematuro, devido a participação do ferro com o neurodesenvolvimento. Atualmente temos diferentes recomendações conforme descrito abaixo:
A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que a oferta de ferro elementar varie de acordo com o peso ao nascer. Porém, quando o lactente estiver em uso de fórmula láctea,deve ser descontado a quantidade de ferro elementar contida no volume que está sendo oferecido.
A partir dos 30 dias até um ano de idade: 
·         Nos prematuros com peso de nascimento(PN) > 1500g – 2mg/kg/dia
·         Entre 1500 e 1000g                                 - 3mg/kg/dia
·         PN < 1000g                                         - 4mg/kg/dia
        Após um ano de idade em todos os prematuros, independente do peso ao nascer, a dose deve ser reduzida para 1 mg/kg /dia até completarem os dois anos18.
            No entanto, segundo a Revisão Cochrane, não existem evidências que apontem para os benefícios hematológicos de doses maiores que 2 a 3 mg/kg/dia. Melhores evidências são necessárias para definir o período ideal para início do tratamento (alguns estudos sugerem melhora dos parâmetros hematológicos quando a suplementação é feita após 8 semanas) assim como para a duração do mesmo19.
            A ESPGHAN(Sociedade Européia de Nutrição, Gastroenterologia e Hepatologia) recomenda suplementação de ferro elementar em prematuros com PN entre 1000g e 1800g, na dose de 2 a 3 mg/kg/dia, começando entre 2 a 6 semanas de vida, ou 2 a 4 semanas de vida para os bebês com PN< 1000g, embora eles não definam uma dose específica para esta faixa de peso20 .
            A Academia Canadense de Pediatria recomenda, para lactentes com PN < 1500g, a oferta de ferro suplementar na dose 2 a 3 mg/kg/dia ou de 4 a 6 mg/kg/dia no caso de suspeita de deficiência de ferro21.   
            A Academia Americana de Pediatria, em sua última publicação, recomenda a oferta de 2 a 3 mg/kg/dia (de ferro total, incluindo o aporte na fórmula láctea, quando for o caso) para a população de prematuros, sem especificação de faixa ponderal ao nascer. A recomendação reforça que o leite de vaca integral não deve ser usado antes dos 12 meses, e que entre 6 e 12 meses, a alimentação complementar deve ser rica em ferro; o que vem sendo reiterado pelo Ministério da Saúde e pela SBP22.
O monitoramento laboratorial para ajuste da dose deve ser feito às 40 semanas ou 2 meses (o que ocorrer primeiro ou mediante estado clínico do paciente), 4, 6 e 12meses23. É importante que as doses prescritas para o paciente prematuro estejam de acordo com a gravidade do seu estado clínico e/ou de sua história neonatal, monitorando laboratorialmente a resposta ao tratamento e ajustando a dose sempre que necessário. Além da intervenção medicamentosa, é igualmente importante orientar a oferta de alimentos com alto teor de ferro quando da introdução da alimentação complementar.
 A suplementação vitamínica é feita com base nas doses de vitamina A(2000 a 4000U) e de vitamina D(400 a 800 U) durante o primeiro ano de idade corrigida.
A suplementação com Zinco traz benefícios para a função imune, melhora  a defesa antioxidante e proporciona melhor crescimento e desenvolvimento.  Deve ser iniciada a partir da 36a semana de idade corrigida por 6 meses com 0,5-1 mg/kg /dia por via oral. A solução deve ser formulada a 10mg/ml de sulfato de Zinco e adicionada à oferta alimentar18.

d)Atualização do Calendário Vacinal



A Imunização dos prematuros segue o calendário vacinal proposto pelo Ministério da Saúde(2016), inclusive com as mudanças: de 3 para 2 doses das vacinas pneumocóccica 10 valente e meningoccócica  a dose única da hepatite A aos 15 meses e 2 doses de HPV.
No entanto algumas considerações especiais são feitas  e foram adaptadas  da orientação pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) de 2015/2016, do Manual dos CRIEs terceira edição.




Vacinas
Recomendações e cuidados especiais

ATENÇÃO: EXCETO PARA BCG NÃO EXISTE RESTRIÇÃO DE PESO PARA ADMINISTRAÇÃO DE QUALQUER VACINA, SOMENTE DEVEM SER RESPEITADAS AS RECOMENDAÇÕES ABAIXO
BCG ID
Deverá ser aplicada em recém-nascidos com peso maior ou igual a 2.000 g. 

Hepatite B
Atualmente aplica-se em todos os Recém Nascidos preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida, ainda na maternidade,  com 3 doses subseqüentes,  acompanhando o esquema da vacina pentavalente

PALIVIZUMABE (VSR)
Durante período de circulação do Vírus Sincicial Respiratório (maio a setembro, dependendo do Estado). É importante lembrar que é um anticorpo monoclonal e não uma vacina.


Influenza (Gripe)
Indicada para todas as crianças de 6 meses a 5 anos e após esta idade para os grupos de maior risco conforme indicação do CRIE. Respeitando a idade cronológica: duas doses aos 6 e 7 meses. Depois reforço anual.

Poliomielite
Deve ser aplicada aos 2, 4 e 6 meses de idade cronológica, com reforço aos 15 meses e dos 4 a 6 anos de idade. As três primeiras doses devem ser do tipo inativada (VIP). As 2 doses subsequentes devem ser do tipo oral (VOP), assim como as campanhas. Utilizar somente vacina inativada (VIP) em RNs internados em unidades neonatais.

Rotavírus
O prematuro hospitalizado não deve receber essa vacina, que é feita com vírus vivos e oferece risco potencial de disseminação do vírus vacinal dentro da UTI neonatal. Esta vacina também está contra-indicada em casos de alterações gastrointestinais como malformação gastrointestinal ou enterocolite necrosante.

Tríplice Bacteriana acelular
Permanece a indicação desta vacina em substituição da primeira dose da vacina pentavalente para os menores de 1000g e/ou com Idade Gestacional menor que 31 semanas. Outras indicações que não necessariamente se aplicam somente ao paciente prematuro: 
• doença convulsiva crônica;
• cardiopatias ou pneumopatias crônicas em menores de 2 anos de idade com
risco de descompensação em vigência de febre;
• doenças neurológicas crônicas incapacitantes;

• recém-nascido que permaneça internado na unidade neonatal por ocasião da
idade de vacinação, enquanto permanecer na unidade
Lembrar que a DTP acelular deve ser aplicada na mesma data em conjunto com a anti-hemophilus (HIb) e Hepatite B, segundo a SBIM.
Na rede pública, para os RNPTs extremos, a DTPa é disponibilizada pelos Centros de Referência para Imunológicos Especiais (Cries) e, nesses casos, a conduta do Ministério da Saúde é adiar a aplicação da vacina Hib para 15 dias após a DTPa.
O reforço da vacina Hib deve ser aplicado nessas crianças aos 15 meses de vida.

 

Calendário Vacinal 2016




Exame neuromotor

O exame neuromotor completo inclui a avaliação dos marcos do desenvolvimento, postura/atitude, equilíbrio estático e dinâmico, tônus muscular, força muscular, pesquisa dos reflexos primitivos e dos reflexos profundos. 
O desenvolvimento motor do prematuro, apesar de suas peculiaridades, segue a mesma seqüência do desenvolvimento normal, devendo ser avaliado de acordo com a idade corrigida. No entanto, como o exame motor do lactente prematuro pode apresentar variações nos primeiros meses de vida, torna-se importante um exame minucioso que utilize como ferramentas:
ü  Acompanhamento dos marcos do desenvolvimento: deve ser feito com cautela, seguindo-se os parâmetros esperados, porém respeitando-se as variações da normalidade. Como todo o exame do prematuro, deve-se considerar a idade corrigida e interpretar os dados em associação com o restante do exame neuromotor.
ü  Avaliação da movimentação espontânea quanto a qualidade, amplitude, variabilidade e simetria
ü  Observação de postura e atitude nas diferentes posições conforme a idade: prono, supino, lateral, sentado, na posição de gatas (em quatro apoios) e de pé, e nas transições, ou seja, rolar, sentar-se, engatinhar e levantar-se.
ü  Exame do tônus e procura de fixações/retrações: o lactente prematuro nasce com tônus menor em relação ao recém-nascido a termo. Dependendo da idade gestacional, o prematuro não atinge a fase de completa flexão intraútero. Existe um predomínio do tônus extensor em detrimento do tônus flexor, o que se verifica na tendência à hiper  extensão do pescoço, na diminuição da movimentação antigravitária e axial. Na tentativa de realizar movimento contra a gravidade, o lactente faz hiperextensão do pescoço com elevação dos ombros e das escápulas. Esta “fixação” da cintura escapular leva ao comprometimento da função dos membros superiores, limitando a amplitude, a variabilidade e a qualidade dos movimentos: as mãos ficam mais fechadas, os braços se movimentam muito próximos ao corpo e há dificuldade em erguer a cabeça do plano a 30o, na posição prona.
ü  Avaliação do grau de limitação do movimento e sua repercussão na aquisição de marcos motores, possibilitando direcionar as orientações para um melhor posicionamento do lactente em casa além da decisão de tratamento por equipe de reabilitação.
ü  Procura dos reflexos primitivos: presentes ao nascimento, dependendo da idade gestacional, desaparecem no primeiro ano de vida, particularmente no primeiro semestre, quando dão lugar às reações posturais (reações de proteção ou endireitamento).
ü  Pesquisa dos reflexos profundos com o objetivo de complementar os demais achados do exame neuromotor. No lactente os reflexos são habitualmente vivos, com aumento da intensidade, amplitude ou difusão. Desta forma a hiperreflexia deve ser valorizada acima dos dois anos de idade ou na presença de assimetria e/ou outros achados de lesão piramidal. A hiporreflexia deve ser sempre valorizada e direciona para uma lesão de unidade motora.
ü  Avaliar o desenvolvimento como um conjunto incluindo funções como visão, audição e oromotricidade, verificando as repercussões da limitação de uma sobre a outra, para a melhor avaliação do desenvolvimento e possível indicação do tratamento.
ü  As alterações neuromotoras que os lactentes prematuros apresentam nem sempre são claramente anormais; mas freqüentemente representam ajustes à força da gravidade, por exemplo. No entanto, quando identificados merecem intervenção, com acompanhamento e orientação para postura e posicionamento e se necessário tratamento com equipe de reabilitação multidisciplinar.
De uma maneira esquemática apresentamos a seguir alguns quadros para facilitar a detecção de certos sinais de alerta, e que em conjunto com a tabela da caderneta ajudam a identificar aqueles que demandam avaliação especializada, por equipe de reabilitação e consulta com neurologista infantil. No anexo 2 apresentamos um quadro destes sinais por áreas de desenvolvimento, mais abrangente, dispostos de maneira didática.




Quadro 1 :Sinais de Alerta para disfunção neuromotora


Não sustenta a cabeça após 4 meses ou cansa-se facilmente nesta posição após os 6 meses 
Não senta sem apoio após 9 meses ou cansa-se facilmente nesta posição após 12 meses
Não apresenta marcha independente após 18 meses
Não solta um cubo em um recipiente após 10 meses
Não possui pinça polegar-indicador após 12 meses
Não faz torre de 3 cubos após 21 meses
Presença de hipotonia (cotovelo ultrapassa a linha média na manobra do cachecol, ângulos poplíteos / adutores aumentados para a idade e/ou postura de batráquio)
Presença de hipertonia (mãos fechadas, ângulos poplíteos / adutores para idade, apoio digitígrado e/ou marcha em tesoura)
Postura dos membros superiores em candelabro (rotação externa dos braços e flexão dos antebraços) secundária a encurtamento dos trapézios
Manutenção da cabeça para trás do eixo corporal  após os 6 meses, por encurtamento ou hipertonia dos trapézios
Presença de cifose ou escoliose a partir dos 2 anos
Não consegue manter -se na posição sentada, caindo para frente após os 9 meses ou para trás aos 6 meses
Presença de reação intensa ao apoio no chão (pés em garra e/ou extensão do tronco)
Marcha em tesoura
Assimetria  de movimentação espontânea e/ou tônus assimétrico)
Aumento da curvatura dorsal ou opistótono (hiperextensão do tronco)
Curvatura ventral mínima ou ilimitada (por hiper ou hipotonia, respectivamente)
Expressão facial estereotipada, pouco expressiva ou assimétrica
Aumento da sialorréia acima dos 2 anos
Movimentos involuntários de boca ou língua
Mãos constantemente fechadas
Sucção ineficaz
Reflexo de Moro, preensão palmar e/ou marcha automática ausentes até 6 meses ou presentes após 6 meses
Presença do reflexo tônico-cervical após 6 meses
Ausência das reações de proteção (capacidade estática e/ou paraquedas) após 9 meses.
Reflexos profundos exaltados após 2 anos ou exaltados com clônus, ausentes ou assimétricos, em qualquer idade


Fonte: Adaptado de Julie Gosselin e Claudine Amiel-Tison.Avaliação Neurológica do nascimento aos 6 anos. 2ª. Edição. Editora Artmed.



Quadro 2: Sinais de alerta – CDC
“Conheça os sinais e atue precocemente”
2 meses
Não traz as mãos à boca
Não sustenta a cabeça em decúbito ventral
4 meses
Não sustenta a cabeça de forma constante
Não traz objetos à boca
Não faz força para baixo com as pernas, quando os pés são colocados sobre uma superfície rígida
6 meses
Não tenta pegar objetos que estão ao alcance
Tem dificuldade em levar objetos à boca
Não rola
Parece rígido, com músculos tensos
Parece muito mole, como um boneco de pano
9 meses
Não suporta o peso nas pernas quando apoiado de pé
Não senta sem apoio
Não transfere objetos de uma mão à outra
12 meses
Não engatinha
Não fica de pé com apoio
15 meses
Não anda
2 anos
Não anda de forma constante
3 anos
Cai muito
Tem dificuldade com escadas
4 anos
Tem dificuldade para rabiscar
Não pula
5 anos
Não desenha figuras
Não escova os dentes, lava e seca as mãos ou se veste, sem auxílio
Fonte: adaptado do site http://www.cdc.gov/ncbddd/actearly/milestones/index.html


Referências Bibliográficas

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2-Lauren L., Jarvelin M.R., Elliott P., Sovio U., Spellman A., McCarthy M., et al. Relationship between birthweight and blood lipid concentrations in later life: evidence from the existing literature Int J Epidemiol 2003 ;  32 : 862-876

3-Kajantie E., Barker D.J., Osmond C., Forsen T., Eriksson J.G. Growth before 2 years of age and serum lipids 60 years later: the Helsinki Birth Cohort study Int J Epidemiol 2008 ;  37 : 280-289
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