Protocolo de seguimento de baixa visão infantil SMS-RJ

 

PROTOCOLO DO SEGUIMENTO DE BAIXA VISÃO INFANTIL DA SMS- RJ

 

 JUSTIFICATIVA:

A Deficiência Visual compreende uma situação de baixa acuidade visual, mesmo após tratamento clínico e/ou cirúrgico e uso de lentes corretoras convencionais. Corresponde, portanto, a um comprometimento importante da função visual, porém não equivale a cegueira, termo que deve ser empregado apenas em situação de ausência total da visão.

O portador de deficiência visual tem restringida a sua orientação e mobilidade, e a sua capacidade de realizar tarefas. Esta condição, em pacientes nos  primeiros  anos de vida, é agravada  em face da importância que representam os estímulos visuais para aquisição dos marcos do desenvolvimento neuro-psico-motor, e formação de vínculos afetivos. Espera-se que estes pacientes, sem o atendimento adequado, evoluam com atraso de desenvolvimento nas mais variadas áreas do desenvolvimento, como: motora, psíquica, cognitiva, de linguagem e emocional.

O atendimento precoce tem por objetivo prevenir estes distúrbios do desenvolvimento, e propiciar ao paciente e sua família possibilidades de atingir a plenitude de seus potenciais. Cabe à equipe de saúde essa atuação primeira a fim de permitir que esse paciente tenha condições futuras de integração na escola, mercado de trabalho, enfim, na sociedade.

OBJETIVOS:

Objetivos Gerais:

A importância na definição de baixa visão é que um componente funcional é incluído, e isto significa que a pessoa tem algum grau de visão que pode ajudá-la em suas atividades de vida diária. É este resíduo visual que os profissionais especializados tentam maximizar, além da adequação de recursos específicos para cada paciente de acordo com o seu tipo de atividade. Nos pacientes pediátricos além da maximização da visão e trabalho de estimulação visual, a equipe deve estar habilitada para propiciar um desenvolvimento global de forma adequada.

Objetivos Específicos:

1.                    Identificar os pacientes com baixa visão

2.                    Quantificar a perda visual

3.                    Avaliar as funções visuais

4.                    Avaliar o potencial de uso da visão residual

5.                    Maximizar a utilização da baixa visão

6.                    Maximizar a capacidade de adaptação a atividades comuns e  específicas

7.                    Propiciar pleno desenvolvimento de potencialidades neuro-psico-motoras

8.                    Incluir o indivíduo no seu meio social

9.                    Oferecer suporte psico-social ao paciente e sua família

10.                Promover treinamento para os profissionais que desejem desenvolver este tipo de atividade

 METODOLOGIA:

O fluxo de atendimento acontece através dos pacientes referenciados dos NAIRR (Núcleo de Atendimento Interdisciplinar do RN de Risco) das Maternidades da Rede Municipal e dos NAIDIs (Núcleo de Atendimento Interdisciplinar ao Desenvolvimento Infantil) dos Postos de Saúde da Rede Básica Municipal. O agendamento da consulta é realizado via telefone.

FLUXO

PREMATUROS < 1500 g e/ou < 34 sem

·         COM ROP TRATADA: 

1.     logo após a alta

2.     ou qualquer outro momento que retorne ao pediatra e esteja sem acompanhamento oftalmológico

·         COM ROP REGREDIDA ESPONTANEAMENTE:

1.     6 meses de idade cronológica

2.     12 meses de idade cronológica

·         SEM ROP (desenvolvimento adequado)

1.     6 meses de idade cronológica

2.     18 meses de idade cronológica

·         SEM ROP (atraso de desenvolvimento)

1.     6 meses de idade cronológica

PACIENTES COM COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO

·        6 meses de idade

·        18 meses de idade

A primeira avaliação no setor é realizada por médico oftalmologista especializado, o qual avaliará a necessidade de encaminhamento à equipe de reabilitação. Através de reuniões de equipe o plano de tratamento e seguimento será determinado de forma individualizada, conforme a necessidade de cada patologia e determinantes sociais da família.

RECURSOS:

Recursos Materiais

ü Mobiliário

ü Testes de Acuidade Visual Pediátrica

ü Testes de Sensibilidade ao Contraste

ü Campo Visual

ü Testes de Visão de Cores

ü  Auxílios Ópticos para perto (lentes convexas, lupas manuais e de apoio, sistemas telescópicos)

ü Auxílios para defeitos de campo visual (prismas, espelhos,etc)

ü Recursos não ópticos (ampliações, controle de  iluminação, controle de reflexão da luz, auxílios para postura e posicionamento, contraste, controle da transmissão da luz ...)

ü Sistemas de Videomagnificação

ü Recursos de Informática

Recursos Humanos:

O atendimento deverá ser realizado por equipe interdisciplinar, tendo como coordenador o médico oftalmologista:

ü Oftalmologista

ü Terapeutas (fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo)

ü Assistente Social

METAS:

Através da atuação em equipe, atender de forma adequada, precoce,  humanizada e individualizada cada paciente detectado como portador de baixa visão.

Favorecer o desenvolvimento pleno de suas potencialidades, não perdendo o momento máximo de plasticidade cerebral presente na primeira infância. Adequar todos os recursos disponíveis para que este indivíduo se integre em sua comunidade e se torne, dentro das suas potencialidades, produtivo e independente.

REFERÊNCIAS:

1.                    www.cbo.com.br (Sociedade Brasileira de Visão Subnormal)

2.                    www.aap.org

3.                    www.sbop.com.br

4.                    www.aapos.org

5.                    Manual do CBO – Visão Subnormal, Silvia Veiztman, 2000

6.                    Deficiência Visual – Aspectos Evolutivos e Educativos, Manuel Bueno Martin e Salvador Toro Bueno, 2003

7.                     Baixa Visão e Cegueira – os caminhos para a reabilitação,a educação e a inclusão, Marcos Wilson Sampaio, Maria Aparecida Onuki Haddad e cols, 2010

Diagnóstico diferencial das alterações tônicas do prematuro

Os prematuros se constituem em um grupo heterogêneo com históricos médicos diversos, não havendo uma total concordância no que seria um desenvolvimento neurológico normal nesta população de alto risco. Porém, dadas as evidências de repercussões futuras de problemas neuromotores na área cognitiva e aprendizagem, torna-se importante a identificação de alterações de disfunções neurológicas menores. Estas caracterizar-se-iam por uma qualidade pobre de movimentos ou problemas de coordenação, mostrando uma associação com o nascimento pré-termo. Os problemas de coordenação poderiam ser a expressão na criança prematura de alterações transitórias de tônus no lactente (de Vries, 2002).

O conceito de alteração transitória do tônus foi inicialmente colocado por Drillien em 1970. A pesquisadora observou sinais anormais nos primeiros meses de vida que desapareciam após 1 ano, configurando sua transitoriedade. Entretanto, para que esse diagnóstico seja feito, é necessário descartar patologias neurológicas adicionais.

Segue abaixo um sumário bem sucinto de anormalidades no exame motor, com as alterações mais comumente encontradas, assim como as particularidades verificadas na população de pré-termos, encerrando-se com o que devemos pensar quando nos defrontamos com um prematuro com hipotonia. Certamente, o histórico médico perinatal e neonatal desse prematuro será de fundamental importância no diagnóstico etiológico, e é fundamental que tenhamos em mente que ao diagnóstico funcional, deve se seguir a intervenção, mesmo que não tenhamos ainda identificada a causa.

Anormalidades no exame motor

• 28 semanas: postura pouco flexora ou extensora
• 32 semanas: postura um pouco flexora nos MMSS e flexora nos MMII
• Não é comum hipertonia (síndrome hipóxico-isquêmica)
• Postura marcadamente extensora: ausência de trato piramidal congênita

Hipotonia

• A mais comum das alterações motoras no período neonatal
• Hipotonia X fraqueza

Hemiparesia

• Lesão focal: hemiparesia contralateral e olhos desviados para o lado da lesão
• No recém-nascido, afeta principalmente membro superior, mas no prematuro ocorre o contrário

Fraqueza

• Lesão periventricular bilateral ou hidrocefalia dos ventrículos laterais: fraqueza simétrica dos MMII >>> MMSS
• Cordão espinhal: inicialmente flacidez de todos os membros seguida de espasticidade dos MMII e/ou MMSS em semanas a meses.
• Lesão de neurônio-motor (Werdnig-Hoffman): flacidez de MM sem lesão de face, com fasciculações
• Lesão de plexo (braquial): fraqueza focal do plexo
• Nervo periférico: fraqueza generalizada
• Junção neuromuscular (miastenia gravis/ botulismo): fraqueza e hipotonia generalizada envolvendo nervos cranianos e face
• Doença muscular: fraqueza e hipotonia generalizada, mais proximal, podendo afetar face e movimentos oculares e salivação

Prematuros

• < 28 semanas: raramente acordados
• > 28 semanas: despertam aos estímulos
• > 31 semanas: períodos despertos mais evidentes
• > 32 semanas: estímulos externos são desnecessários para despertar o  RN
• > 37 semanas: choram quando despertos
• < 33 semanas: reflexos tendinosos  diminuídos quando comparados aos a termo
• 26 a 28 semanas:  extremamente hipotônico, quando levantado pelo examinador não extende a cabeça, membros ou tronco
• 34 semanas: postura de batráquio quando em supino, pernas fletidas nas coxas e joelhos, mas braços extendidos e relativamente hipotônicos
• > 30 semanas: cabeça cai em manobra de tração com uma pequena resistência
• 38 semanas: cabeça acompanha o tronco e se mantém por pequeno período
• Manobra calcanhar-orelha
• 36-38 semanas: vira-se para a luz e fecha os olhos
• 28-32 semanas: olhar da boneca
• > 36 semanas: olhar da boneca é anormal
• > 34 semanas: reflexos de busca e sucção vigorosos
• Reflexo de Moro: fragmentado > 24 semanas, bem desenvolvido > 28 semanas mas fatiga fácil e a adução é incompleta, e completo > 38 semanas
• > 35 semanas: reflexo tônico (esgrimista)
• > 37 semanas: marcha (> 32-34 semanas: marcha somente sobre os dedos)
• > 32 semanas: tremores e movimentos clônicos não são mais normais
• > 36-37 semanas: choro vigoroso, freqüente e persistente, facilmente provocado por estímulo
• < 29-30 semanas: reflexo pupilar ausente, pupila miótica. > 32 semanas: reflexo maduro.
• < 28 semanas: não se viram para a luz. > 31 semanas: fixação visual.

Ao completar 40 semanas, o prematuro não tem o exame neurológico igual ao a termo. Permanece com marcha sobre os dedos, tem relativa hipotonia, dorsiflexão incompleta do pé e ângulo poplíteo maior. E tem uma menor elevação da pelve.

Prematuro com hipotonia

• Doença sistêmica grave?
• Malformações?
• Hemorragia cerebral?
• Anóxia cerebral?
• Infeccção congênita ou adquirida?
• Hiperbilirrubinemia?
• Cromossomopatia?
• Droga(s) materna(s)
• Hipotonia congênita benigna essencial: hipotonia muscular transitória ou de lenta resolução para melhora + exames complementares não efetivos para diagnóstico etiológico (normais)
• Encefalopatias metabólicas (aminoorganoacidopatias, ciclo da uréia)
• Peroxissomose: Zellweger, galactosemia, sd oculcerebrorrenal, Lowe, distrofia neuraxonal, hipotireoidismo congênito, Smith-Lemlipetz, lissomopatia...
• Neuropatias
• Miopatias
• Paralisia cerebral (PC): hipotonia muscular, hipomotilidade, diminuição ou abolição dos reflexos arcaicos, reflexos profundos presentes (≠ doenças musculares ou do neurônio motor periférico)
• PC com hipotonia persistente: associação com deficiência mental profunda
• Cromossomopatias: diagnóstico pelos dismorfismos e confirmado por exame genético
• Down, Edwards (trissomia 18), síndrome Cri du Chat (deleção 5p), síndrome  Prader-Willi
• Síndrome Prader-Willi: hipotonia neonatal grave, hipomotilidade e hiporreflexia. Diminuição movimentos fetais, apresentação pélvica, asfixia perinatal, dificuldade de sucção, distúrbio deglutição.
• Dolicocefalia, face estreita, olhos amendoados, boca em carpa, lábios finos, mãos e pés pequenos, hipopigmentação de pele e cabelos, hipogenitalismo ou hipoplasia pequenos lábios, obesidade tardia.
• Afecções ou traumatismo da medula espinhal
• Mielodisplasias (mielomeningocele ou meningocele)
• Lesão de plexo braquial
• Afecções neuromusculares

AME I, polineuropatias, miastenia gravis, distrofia muscular congênita, miopatias congênitas, distrofia miotônica congênita, distrofia fascio-escapulo-umeral (infantil), miopatias metabólicas

• Doenças neuromusculares: CPK, ENMG, biópsia muscular, marcadores genéticos moleculares, avaliação cardiológica
• Afecções do neurônio motor periférico: AME I, II, III – marcadores genéticos
• Mitocondriopatias: fenótipo + avaliação genética, neuroimagem, perfil metabólico, biópsia muscular.

Referências bibliográficas:

1. Cypel S & Diament AJ. (2004) Neurologia infantil. 4ª Edição. Editora Aheneu.
2. De Vries AM e de Groot L. (2002) Transient dystonias revisited: a comparative study of preterm and children at 2 ½ years of age. Developmental Medicine & Child Neurology 44: 415-421.

ANEXO2 -Sinais de Alerta no Desenvolvimento Infantil

Diretrizes Gerais para Detecção de Alterações no  Desenvolvimento Infantil
	6 meses		9 meses	12 meses	18 meses	2 anos	3 anos	4 anos	5 anos	Referência em qualquer idade
Sócio-emocional	Não sorri ou emite sons em resposta à pessoas		Não compartilha prazer com outros utilizando contato ocular ou expressão facial	Não percebe pessoas estranhas Não joga utilizando turnos como no esconde-esconde ou jogar bola	Falta de  interesse em jogar ou interagir com outras pessoas	Quando brinca prefere atirar, bater mais do que fazer uso funcional dos objetos como ninar uma boneca ou montar cubos	Não apresenta interesse em outras  pessoas ou  em jogos simbólicos	Reluta ou é incapaz de jogo cooperativo	Apresenta um modo de jogar diferente daquele de seus pares	Não adquire os marcos motores Preocupação paterna Perda de habilidades significativa Ausência de resposta a estímulos sonoros ou visuais Interação ruim com seus pares ou com adultos Diferenças de tônus entre os dimídios direito e esquerdo em força, movimento ou  tônus Movimentos soltos ou fracos (tônus baixo) ou endurecidos ou tensos (tônus alto)
AUSÊNCIA DE  OU CONTATO OCULAR LIMITADO
Comunicação	Não começa a balbuciar(adah, agú...)	Não utiliza gestos(dar adeus, apontar...) Não balbucia, não utilliza duas consoantes( baba, dada...)		Não balbucia frases que soam como conversa (jargão imaturo) Não responde a sons familiares	Não fala palavras claras Não consegue entender comandos simples (Onde está a bola?)	Não fala 50 palavras, no mínimo Não junta duas palavras:” quero água” Não entende a maioria das coisas que se fala	Dificuldade em se entender o que fala Não utiliza sentenças simples	Dificuldade em se entender o que fala Não consegue seguir um comando com 2 passos(vai no quarto e pega o chinelo debaixo da cama)	Apresenta dificuldade em dizer o que está errado Não responde a perguntas em uma conversa simples
Motor fino e cognição	Não alcança ou segura objetos Mãos frequentemente fechadas	Incapaz de segurar ou largar objetos de sua mão Não consegue transferir objetos de uma mão para outra		A alimentação que aceita é predominantemente líquida ou em forma de purê Não consegue mastigar comida sólida Não consegue pegar objetos utilizando o indicador e o polegar	Não segura ou não rabisca com o lápis Não faz torres com os blocos	Não se interessa em atividades de auto-cuidado: vestir, alimentar etc...	Dificuldade em ajudar nas atividades de auto-cuidado Dificuldade em manipular objetos pequenos (como passar contas em um cordão, por exemplo)	Não utiliza o banheiro durante o dia Incapaz de desenhar linhas ou círculos	Professor está preocupado quanto á sua prontidão escolar Não se veste ou se alimenta de maneira independente Não consegue desenhar uma pessoa simples (com traços)
Motor grosso	Não rola Não mantém cabeça e tronco elevados do plano quando em prono	Não senta sem suporte Não se move ( arrastar ou engatinhar)  Não suporta bem o peso nas pernas quando segurado por um adulto		Não engatinha ou se arrasta de nádegas Não se puxa para ficar em pé Não permanece em pé apoiado	Não tenta caminhar sem suporte Não fica parado sozinho	Não consegue correr Não consegue subir escadas com apoio Não consegue jogar uma bola	Não corre bem Não consegue subir e descer escadas Não consegue chutar ou jogar uma bola Não consegue pular com os dois pés juntos	Não consegue pedalar um triciclo Não consegue agarrar ou chutar uma bola Não se equilibra em um pé só	Desajeitado quando caminha, corre, utiliza as escadas etc... As habilidades com a bola são distintas das de seus pares Não consegue pular 5 vezes em cada pé

ANEXO 1 - Curva de Fenton 2013 para meninas e para meninos

Anexo 1